实践技能

大家好，我们今天来讲一下昨天的那个案例分析。男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2-3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患者以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家庭疾病史。吸烟史50余年，20支/日，不饮酒。查体：T36.2度，P102次/分，R22次/分，BP140/75mmHg,神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm,质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb121g/l，WBC7.8×109/l,PLT190×109/l,尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol/l，ALB35.1g/l,Cr177mmmol/l.分析步骤：1.初步诊断及诊断依据本例初步诊断：心力衰竭、冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。其诊断依据是：（1）.心力衰竭1）左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳粉红色泡沫痰；③乏力、疲倦、头晕、心慌；④肺部湿性罗音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。2）右心衰竭 ：①消化道症状：食欲缺乏；②水肿，肝脏肿大，有轻压痛，下肢水肿。（2）冠心病：①吸烟；②有心肌梗死病史；③心脏扩大。2.鉴别诊断（1）支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。（2）肺栓塞：有胸痛、呼吸困难、但无咯血，无P2亢进。（3）慢性肝脏：无慢性肝病病史，白蛋白正常。（4）心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。（5）心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。3.进一步检查（1）超声心电图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常（2）床边血流动力学监测指导治疗。（3）肝、肾功能检查，电解质，血脂。（4）胸部X线、放射性核素检查。（5）腹部B超。4.治疗原则（1）非药物治疗：坐位，双腿下垂、陷盐、控制入量，吸氧等。（2）药物治疗1）肌内注射吗啡3mg2）快速利尿：呋塞米20mg静注。3）血管扩张剂：硝普钠滴入，根据血压逐步增加剂量。4）必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。5）洋地黄：毛花苷C静脉给药0.4-0.8mg/d,症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d(3)冠心病的二级预防治疗。

高血压的病例分析。男性，48岁。间断性头晕6年，加重3个月。6年前因头痛、头晕检查时发现血压160/100mmHg,间断服用中药治疗，血压不稳定，最高血压达180/100mmHg.近3个月来，稍做体力活动即感胸闷、心悸、气短，休息可以缓解，患病以来无恶心、呕吐，无胸痛及喘憋，大小便正常。既往无冠心病病史、药物过敏史、吸烟22年，20支/日，不饮酒。父亲患高血压。查体：T36.5度，P80次/分，R16次/分，BP170/110mmHg.神志清，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀。心界向左下扩大，心率80次/分，律齐，心尖呈抬举性搏动，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，A2>P2,A2亢进，双肺底闻及少许湿罗音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规正常，血肌酐正常。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：高血压病3级（很高危），心功能Ⅲ级。诊断依据：1.高血压3级（很高危）(1)中年男性，慢性病程，头痛，头晕，BP180/110mmHg.(2)危险因素：吸烟、高血压家族史。(3)靶器官损害：心尖呈抬举性搏动。心界向左下扩大，心尖区2/6级收缩期杂音。（二）鉴别诊断（1）.冠心病 有劳累相关的胸痛、心悸、气短，心电图可有缺血改变。（2）.肺部疾病 双肺可闻及湿性罗音及相应疾病表现。（三）。进一步检查1.肾脏功能检查了解高血压肾脏损害情况。2.心电图了解心脏供血及结构改变。3.X线胸片可除外肺部疾病。（四）治疗原则1.非药物治疗 吸氧，限钠盐、脂肪摄入，减体重，注意休息。2.药物治疗（1）降血压药物治疗：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等长期维持用药。（2）纠正心功能：ACEI、利尿剂。

讲一下昨天的病例分析。男性，49岁，右腹股沟包块2年，增大伴疼痛5小时。患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小（直径约3cm），质软，无不适，平卧时消失，2小时来略增大。5小时前剧烈咳嗽后肝腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患“慢性支气管炎”10年。查体：T 37.0度，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg,一般状况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音7-8次/分。右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小，达阴囊上半部，表现肤色暗红；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表现偶闻肠鸣音，透光试验（-）辅助检查：RBC 4.0×1012/L，Hb 140g/l，WBC 12.1×109/l。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：经分析病历后，本例患者初步诊断为腹股沟斜疝，继发嵌顿。诊断依据：（1）病史：可复性右腹股沟区包块2年，突然增大、不能还纳5小时，伴有肠梗阻的症状。（2）体征：右腹股沟区包块，已达阴囊，不能还纳，可闻肠鸣。2.鉴别诊断（1）脂肪瘤，较柔软、实质性包块，无压痛，不能还纳。（2）鞘膜积液，不会突然增大，不伴全身症状，透光试验（+）。（3）绞窄性疝，嵌顿疝血液循环受影响后，已进展为绞窄性疝。3.进一步检查（1）立位X线腹部平片，了解有无肠梗阻甚或肠穿孔表现。（2）术前血、尿常规检查。4.治疗原则（1）迅速开放静脉，给予抗生素，做好术前准备；（2）急诊手术治疗：①如无肠坏死，还纳肠管后，行疝修补术。②如已发生肠坏死，行肠切除一期肠吻合术，和疝囊高位结扎术，一般不作疝修补术。附注：本例20cm小肠嵌顿未坏死，还纳后行右腹股沟斜疝修补术（Bassini法），术后恢复顺利。

31－自身免疫性溶血性贫血 　　［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌*正常，甲状腺（-），心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征（-），双下肢不肿。 　　化验：血Hb68g/L， WBC6.4×109/L， N72%， L24%， M4%， 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%， 尿常规（-）， 尿胆红素（-），尿胆原强阳性，大便常规（-），隐血（-），血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验（+）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 　　（二）诊断依据 　　1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 　　2.巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸 　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+） 　　4.未发现继发原因 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）　　2.急性黄疸性肝炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.骨髓检查及骨髓铁染色 　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 　　3.其他有关溶血的检查 　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗 　　32－Graves病　甲亢性心脏病 　　［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg.既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 　　（二）诊断依据 　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.继发甲亢 　　2.单纯性甲状腺肿 　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤 　　4.冠心病 　　三、进一步检查（4分） 　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 　　2.心电图和超声心动图 　　3.心肌酶谱和肌电图 　　4.血K+、Na+、Cl- 　　四、治疗原则（3分） 　　1. 抗甲状腺药物治疗 　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 　33－糖尿病2型　糖尿病肾病 　　［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。 　　化验：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 　　2.高血压病I期（2级，中危组） 　　（二）诊断依据 　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+） 　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.糖尿病1 型 　　2.肾性高血压 　　3.肾病综合征 　　三、进一步检查（4分） 　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量 　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 　　3.肝肾功能检查，血脂检查 　　4.眼科检查 　　5.B 超和超声心动图 　　四、治疗原则（3分） 　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作 　　34—慢性肾盂肾炎急性发作 　　［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 　　32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡"，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 　　查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。 　　化验：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 　　（二）诊断依据 　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+） 　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 　　2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿-2-MG） 　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发 35—急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 　　［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不详，血压增高，口服"阿莫仙"、"保肾康"症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 　　化验：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝两对半（-） 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分 　　（二）诊断依据 　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg） 　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低 　　3.链球菌感染史和ASO高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 　　2.膜增殖肾小球肾炎 　　3.IgA 肾病 　　4.急进性肾小球肾炎 　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超双肾大小 　　2.ANA 谱 　　3.必要时肾活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 　　36—胃溃疡，合并出血 　　［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.胃溃疡，合并出血 　　2.失血性贫血，休克早期 　　（二）诊断依据 　　1.周期性、节律性上腹痛 　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 　　4.Hb82g/L（<120g/L） 二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃癌 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 　　3.出血性胃炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.急诊胃镜 　　2.X线钡餐检查（出血停止后） 　　3.肝肾功能 　　四、治疗原则（3分） 　　1.对症治疗 　　2.抗溃疡病药物治疗 　　3.内镜止血、手术治疗 　37—急性重症胰腺炎 　　［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天 　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 　　化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性重症胰腺炎 　　（二）诊断依据 　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 　　4.既往有胆结石史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.溃疡病急性穿孔 　　2.急性肠梗阻 　　3.急性胃炎 　　4.慢性胆囊炎急性发作 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超和CT扫描 　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 　　4.血气分析、血清正铁白蛋白 　　5.肝肾功能 　　四、治疗原则（3分） 　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯） 　　3.抗生素 　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 　　5.必要时手术治疗 38—急性一氧化碳中毒 　　［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时 　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 　　查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称 　　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组） 　　（二） 诊断依据 　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 脑血管病 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　三、进一步检查（4分） 　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.吸氧，有条件高压氧治疗 　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 　　3. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变 　　39—急性有机磷农药中毒 　　［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时 　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性有机磷农药中毒 　　（二）诊断依据 　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3.脑血管病 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血胆碱酯酶活力测定 　　2.血气分析 　　3.肝肾功能、血糖、血电解质 　　四、治疗原则（3分） 　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 　40—急性肾小球肾炎 　　［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为"肾实质性肾功能不全"，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"气管炎、咽炎"，无肾病史。 　　查体：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 　　化验：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性肾小球肾炎 　　2.急性肾功能不全 　　（二）诊断依据 　　1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低， 　　ASO高 　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.病毒性肾炎 　　2.膜增殖性肾炎 　　3.急进性肾炎 　　4.IgA肾病 　　5.肾前性肾功能不全 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血气、血电解质 　　2.B 超 　　3.X 线胸片 　　4.必要时肾活检 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染 　　2.利尿 　　3.降压 　　4.严格液体管理，限制水量

我们来做一下昨天的病例题。女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。患者既往月经正常，（3-4）/30日，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7/24日，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。5年前妇科检查发现子宫肌瘤，大小不详，此后未在复查。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表现凹凸不平，质硬，双侧附件（-）。实验室检查：WBC 6.8×109/L，Hb 75g/l，PLT 190×109/L。初步诊断：子宫肌瘤，贫血（中度），宫内节育器。诊断依据：1.子宫肌瘤 妇科检查子宫如孕12周大小，表现凹凸不平，质硬，伴月经量多。2.中度贫血 Hb75g/l。3.宫内节育器 带环已经15年。鉴别诊断：1.子宫腺肌瘤 也可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌瘤常伴痛经，血清CA125及B型超声可协助诊断。2.子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤 患者既往有子宫肌瘤病史但肌瘤大小不详，且5年来未再复查过，不止是否近期生长快。故恶变不能完全除外。通过B型超声及刮宫可协助诊断；对术中的子宫标本需仔细检查。进一步检查1. B型超声检查。2.取环及分段刮宫，刮出物送病理检查，排除子宫内膜病变。3.完善术前化验。治疗方案 剖腹探查，建议切除子宫。术后抗贫血治疗。

九、慢性根尖周炎 　　[概述] 　　慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。 　　慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。 　　[诊断要点] 　　1.病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。 　　2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。 　　3.X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。 　　[鉴别诊断及其依据] 　　注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。 　　[治疗原则] 　　1.彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。 　　2.区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。 　　3.根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。 　　[病例分析] 　　某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。 　　检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的*状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。 　　X线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 　　据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ‘1.诊断 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。 　　诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。 　　2.发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。 　　3.治疗计划 　　（1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。 　　（2）术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。 　　[思考题] 　　1.试述慢性根尖周炎的诊断要点。 　　2.试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。 　　3.试述慢性根尖周炎的治疗原则。

男性，49岁，右季肋胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始感右季肋下闷胀痛，向腰背部反射，同期感乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10年余，未经正规治疗。查体：T36.5度，P80次/分，R18次/分，BP 100/60mmHg,营养可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺未见异常。腹软，剑突下及右肋缘下轻压痛，肝脾未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。辅助检查：Hb151g/l,WBC 7.61×109/L,PLT181×109/L,AFP439ng/ml,CEA1.4ng/ml.B超：右肝后叶内可见一直经2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：阅读病例分析后初步诊断为原发性肝癌。诊断依据：（1）男性患者，肝区痛伴乏力半年。（2）乙肝病史10年。（3）B超示肝占位。（4）血清甲胎蛋白值上升。2.鉴别诊断（1）肝血管瘤：亦为肝占位病变，有时较难分辨，需进一步鉴别。（2）继发性肝癌：即转移性肝癌，肝内病灶常为多发而不一定有肝硬化基础，甲胎蛋白多为阴性。（3）肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发，以急性炎症表现为主；而阿米巴性肝脓肿常有阿米巴痢疾史。（4）肝炎肝硬化结节：肝缩小，常合并门静脉高压症，而肝癌也常在肝硬化的基础上发生。3.进一步检查（1）测定肝功及乙肝五项：供述一步诊断参考。（2）CT或MRI：协助定性、定位。（3）血管造影及核素肝扫描：除定位外，可与血管瘤相鉴别。（4）穿刺活检：必要时在BUS或CT引导下进行。4.治疗原则（1）外科手术切除：本例患者一般情况尚可，肿瘤局限可切除。（2）血管介入栓塞治疗：近来栓塞和肝动脉灌注化疗肝癌取得较好疗效。（3）辅助治疗：化疗、免疫治疗和中医中药治疗。

我们来做一个病例题。女性，80岁。摔伤致左肩部肿胀，活动受限2小时。2小时前在家中不慎摔倒，左肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。右手托左前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。查体：T36.8度，P 113次/分，R23次/分，BP 168/113mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：按视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚。Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。辅助检查:左肩关节正X线片显示：左肱骨外科颈多出骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。初步诊断：左肱骨外科颈骨折。诊断依据：1.伤后肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。2.检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。3.左肩关节正X线片显示：左肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。鉴别诊断：1.肩关节脱位 肩部疼痛，肿胀。瘀斑，上肢活动障碍，但Dugas征阴性。X线检查可以进一步明确诊断。2.肩关节软组织损伤 肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。X线检查可以进一步明确有无骨折及脱位。四进一步检查1.血常规、血生化（含血糖、血脂）2.心电图。3.如需住院治疗则完成相关入院常规检查。五、治疗原则该患者年龄大，并有多种疾病，全身状况差，给予手法复位，三角巾悬吊4-6周，对症治疗，定期复查。

我们来讲一下昨天的案例。男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉率不齐，因症状持续不缓解而入院。患者以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常，既往有高血压病史13年，最高血压176/100mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（140-130）/（70-60）mmHg.否认药物、食物过敏史、无烟酒嗜好。查体：T36.5度，R18次/分，P87次/分，BP140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率114次/分。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据本例初步诊断：阵发性心房颤动，高血压2级（高危）。其诊断依据是：（1）阵发性心房颤动：间断发作心悸，持续时间<48小时，伴头晕、全身乏力；查体:第一心音强弱不等，节律不齐，脉短促；辅助检查：心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。（2）高血压2级（高危）：高血压病史，血压高达176/100mmHg，有心脏扩大。2.鉴别诊断（1）心力衰竭：高血压病史，有心慌乏力表现。（2）冠心病：老年人有胸闷，应除外心肌供血不足。（3）肺栓塞：可表现为呼吸困难。胸痛及咯血。3.进一步检查（1）动态心电图，了解心率失常的性质、发作频率和形态。（2）血心肌坏死标记物，检测是否有心肌缺血、坏死。（3）胸部X线片，观察肺部情况及心脏外形。（4）血气分析，凝血功能检查，注意有无肺栓塞。（5）血常规检查，电解质、血糖检查，除外贫血、感染及低血糖。（6）超声心动图，了解心脏的结构和功能。4.治疗原则（1）一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。（2）药物复律治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮，转复心律后常用β阻滞剂或胺碘酮维持治疗。（3）减慢心室率，可选用注射西地兰静脉推。

我们先来做一个病例题。女性，60岁。摔伤致右腕部肿痛、畸形不能活动3小时。3小时前行走时滑倒，右手掌着地受伤，当即腕部畸形、疼痛，不敢活动，急来就诊。伤后无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。查体：T 36.5度，P 102次/分，R 20次/分，BP 137/80mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：右腕部肿胀，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，极端向掌侧移位，略有重叠。分析步骤：根据查体及辅助检查诊断明确。（一）临床诊断 右桡骨下端骨折（colles骨折）。（二）治疗原则1.在局麻或臂丛麻醉下给予手法复位，具体方法如前所述，复位后复查X线片，如位置良好则给予小夹板或石膏固定，回家休养。复位时应注意恢复掌倾角和尺倾角。2.病历本应注明复位固定固定后3天、1周、2周各复查1次X线片，以防止移位便于随时调整。尤其要注明观察指端的感觉和血液循环情况，及时调整石膏或夹板的松紧度。3.早期进行手指屈伸活动。4-6周后去除外固定，逐渐开始腕关节活动。

我们来讲一下昨天的病例题。男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重伴发热、腹痛1周。半年前开始出现乏力，腹胀，自服“干酵母”无效，未系统诊治。入院前1周开始症状加重，伴腹胀及发热（体温最高达38.5度），遂与门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2KG。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T38度，P100次/分，R20次/分，BP 120/60mmHg.神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率100次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音6次/分，双下肢水肿。辅助检查：血WBC5.5×109/L,N0.8,L0.1,Hb79g/L，PLT53×109/L。ALT62U/L,AST85U/L,A/G=0.8，HBV DNA6×105.腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒细胞0.78，腹水细菌培养有大肠埃希菌生长、抗菌染色（—），未见肿瘤细胞。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期自发性腹膜炎可能性大脾功能亢进肝炎活动诊断依据：1.乙肝肝硬化失代偿期（1）长期HBsAg阳性史。（2）出现乏力、腹胀、尿少等症状。（3）脾大，腹水征阳性。（4）血红蛋白减少，血白/球蛋白倒置。2.自发性腹膜炎（1）有肝硬化失代偿期表现。（2）出现发热、腹胀、腹痛、尿少等症状。（3）腹膜刺激征及腹水征阳性。（4）腹水检查：呈渗出液改变，并以中性粒细胞为主，有大肠埃希菌生长，抗酸染色阴性。3.脾功能亢进（1）有肝硬化失代偿期表现。（2）脾大。（3）血红蛋白及血小板较少。4.肝炎活动（1）慢性肝病患者。（2）感乏力、腹胀。（3）肝功能异常、肝炎病毒高载量复制。（二）鉴别诊断1.结核性腹膜炎 多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。2.化脓性腹膜炎 多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。2.肿瘤性腹水 腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。（三）进一步检查1.尿和粪便常规，肾功能，血电解质 对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。2.血沉、肿瘤标记物 可助于诊断和鉴别诊断。3.腹部B超 可了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门静脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。4.胸片、超声心动图 用于了解心肺情况。（四）治疗原则1.饮食疗法 选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。2.应用抗菌药物 首选三代头孢类抗生素。3.腹水治疗 限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；输注白蛋白可以提高血胶体渗透压，减少腹水的生成，改善肾血循环；必要时放腹水。4.保肝治疗及对症处理。

我们来讲一下昨天的病例题。女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热、无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39度，且皮肤巩膜黄染，神志不清，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T 39度，P 126次/分，BP 90/60mmHg,神志不清，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹肌紧张，轻度压痛，无反跳痛，未见肿物或肝脾，肠鸣音可闻及。辅助检查：Hb 150g/l,WBC 29.7×109/l,总胆红素36μmmol/l,直接胆红素24.90μmmol/l，余肝功、电解质均在正常范围。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：考虑本例患者患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石（肝外胆管结石）。诊断依据：（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征之后又出现休克和神经障碍的症状。（2）DBIL（直接胆红素）及WBC升高。（3）有胆囊结石二次手术史。2.鉴别诊断（1）医源性胆道损伤：因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。（2）胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。3.进一步检查（1）首选腹部B超、必要时可以做CT或MRCP，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。（2）血、尿常规和凝血功能检查，用以做好手术准备，因黄疸会影响凝血功能。4.治疗原则（1）采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。（2）急诊开腹探查，总胆管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。（本病例术前B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm,胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端探及1.6cm×1.2cm结石影。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利反复）

我们来讲一个这个题。40岁男性，摔伤后右肩关节疼痛不敢活动1小时。1小时前摔倒后手掌着地受伤，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘，头向患肩倾斜。查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚，Dugas征阳性等。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见异常。辅助检查：右肩关节前后为（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。分析步骤：1.临床诊断 右肩关节前脱位2.诊断依据 （1）摔倒后手掌着地受伤史。（2）右肩关节疼痛不敢活动。（3）右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。（4）右肩关节前后位（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。3.鉴别诊断（1）肱骨外科颈骨折（2）肩部软组织损伤4.进一步检查 如单纯X线平片检查不能明确脱位方向及是否合并骨折，或合并骨折的程度，可进一步肩关节CT检查。5.治疗（1）急诊室无麻醉下试行Hippocrates复位法复位。（2）复位成功后复查X线片。（3）三角巾悬吊固定3周。然后开始功能锻炼。（4）回家休息，定期复查。

我们来讲一下昨天的这个病例题。女性，23岁。间断腹泻、粘液脓血便2年，加重2周。患者2年前无明显诱因出现腹泻，大便3-4次/天，为不成形便，可见粘液脓血。伴间断左下腹隐痛，疼痛无放射，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。曾在外院查粪便常规示红细胞、白细胞成堆。予诺氟沙星治疗2周无效。症状间断出现，未予规律诊治。2周来患者症状再次出现，大便3-4次/天，可见脓血便，伴左下腹痛、里急后重，无发热。否认疫水接触史，无药物过敏史。查体：T 36.8度，P 78次/分，神志清楚。贫血貌，巩膜无黄染，结膜苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。辅助检查：血常规检查：WBC 10.3×109/l,Hb 89g/l.粪常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：1.溃疡性结肠炎。2.慢性复发型，左半结肠炎，轻型活动期。诊断依据：1.青年女性，慢性病程。2.慢性腹泻，粘液脓血便，伴间断左下腹隐痛，曾予诺氟沙星治疗2周无效。3.贫血，左下腹压痛。4.辅助检查 血常规检查：WBC 10.3×109/l,Hb 89g/l。粪便常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。（二）鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾 便培养未见致病菌，抗菌药物治疗无效，可排除。2.血吸虫肠病 本患者无疫水接触史，可除外。3.克罗恩病 可有腹泻但脓血便多见，病变呈节段性分布，多见瘘管、肛周病变、腹部包括。X线肠造影检查可见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜正常。本患者临床表现不符。4.大肠癌 本患者钡灌肠检查未见大肠癌征象，故可除外。（三）进一步检查1.结肠镜及活检 进一步明确诊断。2.查血ESR、CRP 了解病变活动情况。3.肝、肾功能及电解质等生化检查 了解全身状况。（四）治疗原则1.一般治疗 充分休息，流质饮食或富营养、少渣饮食。纠正水、电解质平衡紊乱。2.氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶或5-ASA）3.如病变不能控制可予糖皮质激素或免疫抑制剂。

今天我们来讲肺炎的病例分析。男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：WBC14.4×109/L,N0.87,L0.10,Hb138g/L,PLT200×109/L.尿常规阴性；粪常规阴性。分许步骤：（一）初步诊断右上叶肺炎（二）诊断依据1.青年男性，急性起病。2.受凉后出现高热、寒战、咳嗽及脓痰。3.急性病容，右上肺体检示肺实变体征。4.血WBC及中性粒细胞比例增高。（三）鉴别诊断1.其他不同病原所致肺炎2.急性肺脓肿3.干酪性肺炎4.非感染性肺病（四）进一步检查1.胸部X线片2.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。（五）治疗原则1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰等）2.抗感染治疗 首选青霉素（或第一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。根据病院检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。

11—肾外伤 　　［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 　　查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 　　化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.肾外伤（右肾） 　　2.轻度脑震荡 　　（二）诊断依据 　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 　　三、进一步检查（ 4分） 　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 　　四、治疗原则（ 3分） 　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理 　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 　　12—肠管破裂 　　［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。 　　化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大） 　　（二）诊断依据 　　1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重 　　3.有腹膜刺激体征 　　4.穿刺液不除外肠液 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他空腔脏器破裂 　　2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 　13—闭合性腹部损伤：肝破裂 　　［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 　　既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 　　化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 　　（二）诊断依据 　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 　4.血红蛋白偏低 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 　　3.肋骨骨折 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片 　　四、治疗原则（3分） 　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 　　备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 　　14—脾破裂 　　［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 　　查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。 　　化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.脾破裂，腹腔内出血 　　2.肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1.左季肋部外伤史 　　2.胸片证实肋骨骨折 　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　3.血胸 　　三、进一步检查（4分） 　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　2.腹部平片：有无膈下游离气体 　　3.胸片：肋骨，胸腔积液 　　4.腹腔穿刺 　　四、治疗原则（3分） 　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 　　2.开腹探查：脾切除 　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15—甲状腺功能亢进症（原发性） 　　［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 　　查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） 　　（二）诊断依据 　　1.有怕热多汗，性情急躁 　　2.食欲增加，体重下降 　　3.甲状腺肿大，突眼 　　4.脉率加快，脉压增大 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.单纯性甲状腺肿 　　2.神经官能症 　　3.结核，恶性肿瘤 　　三、进一步检查（　） 　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率 　　四、治疗原则（3分） 　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术 　　16—急性胰腺炎 　　［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 　　查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。 　　辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症 　　（二）诊断依据 　　1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 　　3.WBC 升高，血钙下降 　　4.影像学检查所见：B超、腹平片 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 17－急性肠梗阻 　　［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 　　（二）诊断依据 　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 　　3.有腹部手术史 　　4.腹透有多个液平面 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等 　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 　　三、进一步检查（4分） 　　1.尿常规及沉渣镜检 　　2.B 超 1分 　　3.血酸碱度及电解质 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，抗生素 　　2.输液，纠正脱水及酸中毒 　　3.手术治疗 　　18－胃十二指肠溃疡穿孔 　　［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 　　既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 　　辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 　　（二）诊断依据 　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术 19－胆总管结石 　　［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 　　6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.胆总管结石 　 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 　　（二）诊断依据 　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 　2.DBIL（直胆）及WBC升高 　　3.有胆囊结石二次手术史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤 　　三、进一步检查（4分） 　　1.B超、CT　 　2.发作期避免应用ERCP或PTC 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石 　　20－结肠癌 　　［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。 　　既往体健，家族中无类似疾病患者。 　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 　　辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 结肠癌 　　（二）诊断依据 　　1.排便习惯改变，便次增加 　　2.暗红色血便，便潜血（+） 　　3.右下腹肿块 　　4.伴消瘦、乏力 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.炎症性肠病 　　2.回盲部结核 　　3. 阿米巴痢疾 　　三、进一步检查（4分） 　　1.钡剂灌肠造影 　　2.结肠镜检 　　3.腹部B超 　　四、治疗原则（3分） 　　1.病理证实后行根治性手术 　　2.辅助化疗

今天我们来讲支气管扩张的病例分析。男性，35岁，职员。反复咳嗽、脓性痰10年，加重伴咯血、发热3天。10年前时患者受凉后出现咳嗽、咳脓痰，伴发热，伴发热。胸片检查见“右下肺感染”，经抗感染治疗后症状好转。此后多次出现咳嗽、咳痰发作，痰为脓性、量较多，胸片多提示“右下肺感染”。经抗感染治疗好好转，但“右下肺肺部罗音”持续存在。平时痰为粘痰、量较多。3天前受凉后再次出现咳嗽、脓性痰，伴咯血，多为痰中带血，量较多。体温37.9度。口服“头孢菌素及止血药”效果欠佳。无胸痛、呼吸困难。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。既往史及其他病史：3岁时曾患“麻疹肺炎”，后经住院治疗好转，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史，否认家族遗传病史。体格检查：T37.6度，P89次/分，R23次/分，BP125/85mmHg。神智清楚，口唇无发绀，无皮疹和出血点。巩膜无黄染，咽无充血。双肺叩诊呈清音，右下肺可闻及中小水泡音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。可见杵状指。辅助检查：WBC14.4×109/L,N0.86,L0.12,E3％,Hb132g/L,PLT256×109/L.胸片示右下肺纹理增粗紊乱，可见少许斑片状阴影。分许步骤：（一）初步诊断支气管扩张右下肺炎（二）诊断依据1.支气管扩张①青年男性，慢性病程。②反复发作咳嗽、大量脓性痰，伴咯血。肺部固定性“湿性罗音”。③幼年时期“麻疹肺炎”病史。④体检发现肺部啰音及杵状指。2.右下肺炎①急性起病、发热、咳痰。②血WBC及中性粒细胞比例增高③右下肺斑片状阴影（三）鉴别诊断1.肺结核 咳嗽反复咳嗽、咳痰、咯血病史，但常有结核中毒症状。胸片可见肺结核的影像学表现，痰找结核杆菌常阳性。必要时可行胸部CT及痰找结核菌已明确。2.慢性支气管炎 可有反复咳嗽、咳痰病史，但多见于长期大量吸烟者，中老年人。肺部啰音以双侧多见，发作呈较明显的季节性，与该患者不符。（四）进一步检查1.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。2.胸部高分辨CT。（五）治疗原则1.休息、对症治疗（退热、祛痰、止血等）2.抗感染治疗 首选广谱抗生素，根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。3.症状缓解后可注意使用肺炎球菌疫苗和流感疫苗。

今天讲一下昨天的病例题。女性，62岁，排便次数增多，大便带血2个月。患者2个月前无明显诱因大便次数增多，4-6次/日，暗红色稀糊便，时有右侧腹痛，不放射，能忍受，伴肠鸣，与进食无关，排气后缓解，近来感到头晕、乏力、无呕吐，腹稍胀。发病来无发热，进食尚可。无尿急、尿频。2个月来体重减轻2kg.既往体健，家族史无特殊。查体：T37.3度，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg.慢性病容，神志清，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右侧腹部可触及一肿块约3cm×3cm大小，活动度差，质较硬，轻压痛，边界不清，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进，直肠指诊为及明显肿物。辅助检查：大便隐血（-），血常规：WBC 6.4×109/L，Hb 98g/l。尿常规未见异常。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：本例患者经阅读病例分析后初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。诊断依据：（1）排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。（2）大便稀糊状，暗红色，是胃肠道肿瘤出血的征象。（3）右侧腹可扪及肿块，活动差，质硬，轻压痛，边界不清，为腹内肿瘤之体征。（4）腹部稍隆起，肠鸣音稍亢进，是不全肠梗阻的表现。2.鉴别诊断（1）结肠炎症性疾病：包括溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等，可有便次增多及脓血便的表现，应鉴别。（2）结肠息肉：也有出血，使大便带血。3.进一步检查（1）腹部X平片和钡剂灌肠造影：观察有无肠梗阻，了解结肠肿瘤的部位和范围，了解整体结肠的状况。（2）结肠镜检查：取组织做病理组织，以明确病变性质。（3）腹部B超或CT：用以观察有无肝或腹腔淋巴转移。4.治疗原则（1）若病理检查证实了结肠癌后，应行结肠癌根治术，右侧结肠癌可多做一期切除，回肠结肠吻合。（2）若术前病理检查不能进行，可以考虑剖腹探查，术中可做快速（冰冻）病理检查。（3）术后按病情考虑进行以辅助化疗为主的综合治疗，包括免疫、放射、中西医结合等方法。

1.病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿 　　［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿 　　（二）诊断依据 　　1.有明确的外伤史 　　2.有典型的中间清醒期 　　3.头部受力点处有线形骨折 　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 　　三、进一步检查（4分） 头颅CT平扫 　　四、治疗原则（3分） 急诊行开颅血肿清除术 　　2.右髋关节后脱位 　　［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右髋关节后脱位 　　（二）诊断依据 　　1. 典型的受伤机制 　　2.大粗隆上移 　　3.典型的右下肢畸形表现 　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 　　三、进一步检查（4分） 　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 　　四、治疗原则（3分） 　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 　3.右肱骨髁上骨折 　　［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 　　（二）诊断依据 　　1.好发年龄（10岁以下） 　　2.典型受伤机制 　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 　　4.肘后三角关系正常 　　二、鉴别诊断（5分） 肘关节后脱位 　　三、进一步检查（4分） 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 　　四、治疗原则（3分） 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 　　4.张力性气胸 　　［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.张力性气胸 　　2.休克 　　3.多根肋骨骨折 　　（二）诊断依据 　　1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 　　三、进一步检查（4分） 　　1.立即胸穿，闭式引流 　　2.胸片正侧位 　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 　　四、治疗原则（3分） 　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 5.心包堵塞（血心包） 　　［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤 　　既往体健：无心肺疾疾患。 　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.心包堵塞（血心包） 　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型） 　　（二）诊断依据 　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快） 4分 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变 　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 　　4.室间隔破裂、瓣膜、*肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 　　三、进一步检查（4分） 　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶 　2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT 　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流 　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者） 　　4.抗生素防治感染 　　6.异位妊娠破裂出血 　　［病例摘要］ 　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。 　　化验：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 　　（二）诊断依据 　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史 　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助 　　四、治疗原则（3分） 　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 7.右输尿管结石 　　［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有"痛风"，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 　　（二）诊断依据 　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有"痛风"病史 　　2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛 　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 　　二、鉴别诊断（5 分） 　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染 　　三、进一步检查（4 分） 　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.碎石治疗或输尿管切开取石 　　2.术后积极采取预防结石复发的措施 　　8.左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　［病例摘要］ 　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。 　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　　（二）诊断依据 　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效 　　3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 　　5.B 超、IVP 提示左肾结核 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.非特异性膀胱炎 　　2.泌尿系肿瘤 　　3.泌尿系外伤 　　三、进一步检查（4分） 　　晨尿检查结核杆菌，连续三天 　　四、治疗原则（3分） 　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　 　2.术后继续联合用药抗结核治疗 　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 　9.上消化道出血 　　［病例摘要］ 　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　　（二）诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 　　三、进一步检查（4分） 　　1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2. 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查 　　四、治疗原则（3分） 　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术 　　10.急性阑尾炎 　　［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25. 　　查体：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 　　［分析］ 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性） 　　（二）诊断依据 　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎 　　三、进一步检查（4分） 　　1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态 　　四、治疗原则（3分） 　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术

今天我们来讲支气管肺癌的病例分析。男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，1-2天一包。查体：T36.6度，P84次/分，R18次/分，BP100/60mmHg,一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸片示右肺门上方可见直径约3CM的团块状阴影。分析步骤：(一)初步诊断支气管肺癌（二）诊断依据1.老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。2.长期大量吸烟史。3.查体 可见杵状指（可能为肺性肥大性骨关节病）4.X线检查 肺部团块状阴影。（三）鉴别诊断1.结核瘤 可表现为肺部团块状阴影，需要与肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除已明确诊断。2.肺部良性肿瘤 多呈圆形，边缘清楚，增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要家孩子必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。3.肺囊肿继发感染 多以发热，WBC升高，胸部CT可见团块中为液性成分。（四）进一步检查1.胸部CT（增加CT）了解病变性质以及有无淋巴结肿大2.支气管镜检查有助于明确诊断并了解其病理类型。3.肿瘤标记物4.痰找瘤细胞5.若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT）、头颅CT等以明确肿瘤的分期。（五）治疗原则1.根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手术治疗；SCLC首选化疗。2.可联合其他治疗方式。

讲一下此病例男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5KG。来医院就诊，查大便隐血（++），血WBC 8×109/L,Hb 90g/L。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T36.5度，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg,结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。上消化道造影：胃窦小弯侧直径为2.5cm的壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：本例患者临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。诊断依据：（1）腹胀、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程。（2）结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变。（3）血红蛋白下降也是贫血的表现。（4）上消化道造影：胃窦小弯侧直径为2.5cm的壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。2.鉴别诊断（1）胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。（2）慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，需鉴别。（3）胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便等表现。3.进一步检查（1）纤维胃镜：去活体组织送病理，是最后确诊所必须的检查。（2）必要时行腹部CT检查：了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况，为制订治疗方案提供依据。（3）胸片检查：除外肺部炎症或转移。4.治疗原则（1）完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。（2）术后进行辅助化疗，提高疗效。

2012年执业医师实践技能病例分析试题(11)，供考生备考使用。 　　◆题号59，男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性广泛前壁心肌梗死 　　心功能3级(KILLIP分级) 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　三，进一步检查：1.动态检查心肌坏死标记物和心电图 　　2.血生化及BNP 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图 　　四，治疗原则：1.一般治疗：吸氧，持续心电监护，控制液体入量 　　2.纠正心衰，吗啡静脉或肌肉注射，使用利尿剂及血管扩张剂 　　3.解除疼痛及再灌注治疗 　　4.抗凝及抗血小板凝集治疗 　　5。处理并发症和冠心病二级预防。 　　◆题号60，男性，65岁，发作性胸痛3天，加重4小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性下壁心肌梗死 　　二度房室传导阻滞 　　心功能1级(KILLIP分级) 　　2.血脂代谢异常 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　4.急性心包炎 　　5.急腹症 　　三，进一步检查：1.动态检查心电图，心肌坏死标记物 　　2.血常规，凝血功能，血生化检查 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图及动态心电图 　　5.腹部B超 　　四，治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食 　　2.解除疼痛：如使用吗啡，硝酸酯类药物 　　3.使用抗凝及抗血小板凝集药物 　　4.再灌注治疗 　　5.对症治疗冠心病二级预防。 ◆题号59，男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性广泛前壁心肌梗死 　　心功能3级(KILLIP分级) 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　三，进一步检查：1.动态检查心肌坏死标记物和心电图 　　2.血生化及BNP 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图 　　四，治疗原则：1.一般治疗：吸氧，持续心电监护，控制液体入量 　　2.纠正心衰，吗啡静脉或肌肉注射，使用利尿剂及血管扩张剂 　　3.解除疼痛及再灌注治疗 　　4.抗凝及抗血小板凝集治疗 　　5。处理并发症和冠心病二级预防。 　　◆题号60，男性，65岁，发作性胸痛3天，加重4小时 　　一，初步诊断：1.冠心病 　　急性下壁心肌梗死 　　二度房室传导阻滞 　　心功能1级(KILLIP分级) 　　2.血脂代谢异常 　　二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛 　　2.主动脉夹层 　　3.急性肺栓塞 　　4.急性心包炎 　　5.急腹症 　　三，进一步检查：1.动态检查心电图，心肌坏死标记物 　　2.血常规，凝血功能，血生化检查 　　3.胸部X线片及血气分析 　　4.超声心动图及动态心电图 　　5.腹部B超 　　四，治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食 　　2.解除疼痛：如使用吗啡，硝酸酯类药物 　　3.使用抗凝及抗血小板凝集药物 　　4.再灌注治疗 　　5.对症治疗冠心病二级预防。 　◆题号63，男性，34岁，胸痛，气促伴心悸半小时 　　一，初步诊断：1.左侧多根肋骨骨折 　　2.左侧张力性气胸 　　3.左侧血胸 　　4.失血性休克 　　二，鉴别诊断：1.心脏压塞 　　2.闭合性气胸 　　3.多根多处肋骨骨折(连枷胸) 　　三，进一步检查：1.胸腔穿刺 　　2.胸部正侧位X线片 　　3.血常规，血生化 　　四，治疗原则：1.抗休克治疗，输血，输液 　　2.胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查 　　3.固定胸廓，镇痛 　　4.使用抗生素防治感染 　　5.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症 　　◆题号64，女性，42岁，撞伤后胸痛，呼吸困难，咯血2小时 　　一，初步诊断：1.右侧张力性气胸 2.右主支气管断裂 　　二，鉴别诊断：1.开放性气胸 　　2.肋骨骨折 　　3.血胸 　　三，进一步检查：1.胸腔穿刺 　　2.病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查 　　四，治疗原则：1.立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流 　　2.使用抗生素防治感染 　　3.镇痛 　　4.保持呼吸道通畅，吸氧 　　5.开胸探查，支气管修补术

今天我们先来将一个病例。男性，45岁。上腹痛3天伴呕吐。急诊就诊。3天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐物为胃内容物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解，逐步蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少、色黄，体重减轻约2KG。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T 38.9度，P 109次/分，R 21次/分，BP80/50mmHg,一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，心率109次/分，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。未及包块，肝脾未触及。移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛。肠鸣音减弱。辅助检查：血 WBC 21.3×109/l，中性粒细胞90%，血淀粉酶122U/L（酶偶联法)，尿淀粉酶323U/L（酶联法），血糖14.5mmol/l,血钙1.48mmol/l。腹部平片下未见膈下游离气体，腹部增强CT提示急性胰腺炎，心电图显示正常。

今天我们来讲一个心脏瓣膜的病例题。男性，42岁。劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸、气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动时突然咯血3次，总量约50ml,鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：曾有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体：T37度，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及发绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率96次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样和舒张期隆隆样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC8.26X109/L,N0.81,L0.14,Hb146g/L,PLT285X109/L.空腹血糖5.4mmol/L,ALB34.8g/L.分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能2级。诊断依据：（1）风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄关闭不全1）中年男性，慢性起病，逐年加重2）劳累后心悸、气短及咯血3）心尖区可闻及双期杂音，P2亢进。4）有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。（2）心房颤动：心律绝对不齐，心音强弱不等，短促脉。（3）心功能2级：有心脏瓣膜病，体力活动受到轻度限制。2.鉴别诊断（1)支气管扩张咯血：双肺未闻及湿性罗音。（2）肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、咯血、但无P2亢进、颈静脉充盈。（3）上消化道出血：呕血多为咖啡色。3.进一步检查（1）超声心动图：了解心脏结构和功能。（2）心电图及动态心电图：观察心律失常的形态与特征。（3）X线胸片和肺部增强CT：除外肺部疾病及血管栓塞。（4）肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗“O”，了解有无风湿活动。（5）腹部B超及必要时做胃肠检查。（6）必要时心导管检查及心室造影。4.治疗原则（1）一般治疗：避免过劳、取坐位、限盐、吸氧等。（2）药物治疗1）用镇静剂、利尿剂（呋塞米20mg静注），以降低肺静脉压。2）对症止血。3）地高辛口服控制心室率。4）预防血栓栓塞：口服抗凝药如华法林、阿司匹林等。（3）外科治疗：当二尖瓣口有效面积<1.5cm2,症状进行性加重时，需手术治疗。

昨天我们讲了支气管哮喘的基本知识，，今天我们讲一下病例分析题。男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8度。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒，接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。查体：T36.2度，P80次/分，R24次/分，BP120/80mmHg,意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6×109/L,N75％,L12％,E3％,Hb135g/L,PLT234×109/L.胸片未见明显异常。分析步骤：（一）初步诊断支气管哮喘上呼吸道感染过敏性鼻炎（二）诊断依据1.支气管哮喘⑴青年男性，上呼吸道感染后发病⑵以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以凌晨为著。对刺激性气体或冷空气敏感。⑶体检示双肺可闻及哮鸣音⑷“过敏性鼻炎”病史，及过敏性疾病家族史（父患湿疹）。2.上呼吸道感染⑴发热⑵有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。（三）鉴别诊断1.急性支气管炎2.COPD3.心力衰竭4.过敏性肺炎（四）进一步检查1.肺功能（支气管舒张试验）2.血气分析3.ECG4.LgE5.过敏原皮试（五）治疗原则1.支气管舒张剂2.吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素3.抗感染、祛痰、止咳治疗4.病情监测和健康教育

男性，38岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前有感右侧腹痛，继而全腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：T37.6度，P90次/分，R22次/分，BP112/86mmHg,急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音界变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病史与查体初步诊断为消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。诊断依据：（1）规律性上腹痛及近期加重的病史，提示消化道溃疡病。（2）突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间和发病过程，提示穿孔。（3）腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液是因为穿孔后腹腔积液是因为穿孔后腹腔积液留置盆腔所致。2.鉴别诊断（1）急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。（2）急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。（3）急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例患者有类似表现，腹痛有剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。3.进一步检查（1）立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。（2）腹穿：观测抽搐液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。（3）B超，协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。4.治疗原则（1）非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，检测病情变化。本例患者为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。（2）手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底，必要时应行腹腔引流术。

男性，52岁。低热、乏力及双下肢水肿4个月，加重20天。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5-37.8度，自觉乏力，并逐渐出现双下肢水肿。曾自服抗菌药、利尿药（具体不详），症状略有改善。近20天来出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后气促，时有心前区锐痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病5年，控制饮食，平时未监测血糖，有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传统病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T37.8度，P96次/分，R22次/分，BP110/70mmHg.神志清楚，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界向两侧扩大，心率96次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音和心包摩擦音、腹软、无压痛，肝肋下3CM，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢凹陷性水肿。无奇脉。超声心动图示：心包积液（中等量）；X线胸片示：左右心缘变直，可见心包钙化。（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：结核性心包炎、心包积液（中量），2型糖尿病。诊断依据1.结核性心包炎（1）中年男性，隐匿起病。（2）低热、乏力、心前区锐痛。（3）X线胸片检查可见心包钙化。2.心包积液（中量）（1）活动后气促、声音嘶哑、上腹部闷胀、双下肢水肿。（2）心界向两侧扩大、心音遥远；肝大、质软、移动性浊音可疑；双下肢凹陷性水肿。（3）超声心动图示中等量心包积液。3.2型糖尿病 有多饮、消瘦及糖尿病史，糖尿病控制不理想。（二）鉴别诊断1.肿瘤性心包炎 常无发热、少有胸痛。2.急性非特异性心包炎 发病前有上呼吸道感染史、持续发热、剧烈胸痛。3.慢性肺源性心脏病 出现右心衰竭可有颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿，但该患者无慢性咳嗽、咳痰史。（三）进一步检查1.血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。2.心电图。3.心包穿刺积液检查（常规、生化、病原微生物、酶活性、肿瘤标记物）4.尿常规及肾功能检查。5.磁共振显示除外肿瘤等占位性病变。6.必要时心包活检。（四）治疗原则1.非药物治疗 卧床休息、控制入量，吸氧等。2.心包穿刺应行心包穿刺缓解症状。3.病因治疗尽早给予标准抗结核治疗。4.糖尿病治疗根据检测血糖情况血糖情况，合理使用降糖药。

今天我们来讲肺结核的病例分析。男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现咳嗽、少量脓性痰，低热，体温波动于37.6-38.4度午后明显。口服“头孢菌素”治疗无效。3天来咯血，每日数次，为痰中带血。发病以来食欲差，大、小便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2KG。既往体健，外来打工2个月。查体：T37.5度，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8.2×109/L,N0.68,Hb132g/L.分析步骤：（一）初步诊断右下肺结核（二）诊断依据1.青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。抗感染治疗效果欠佳。2.有午后低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。3.血WBC及中性粒细胞正常。4.右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。（三）鉴别诊断1.肺脓肿2.支气管肺癌3.支气管扩张（四）进一步检查1.痰涂片抗酸染色、痰结核菌培养。2.痰涂片革兰染色、痰细胞培养+药敏。3.PPD皮试。4.必要时胸部CT。5.必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。（五）治疗原则1.休息、加强营养支持。2.抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。

我们来讲一下昨天的病例，男性，32岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀、排便有里急后重感。查体：T 39度，P 98次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，下腹部有肌紧张及压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽搐少量脓性液体。血白细胞16.0×109/l,中性粒细胞90%。腹部X线**可见中腹部有2个小气液平面。分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。诊断依据：（1）转移性右下腹疼痛病史。（2）T39度，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征。（3）腹腔穿刺抽出脓性液体。（4）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。2.鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。（2）右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，**有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。3.进一步检查（1）尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。（2）腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。（3）X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。4.治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备。（2）手术治疗，行阑尾切除术。

相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分 钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方 法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题： 　　一、诊断及诊断依据 　　（一）诊断 　　这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部分：主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。 　　1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致 的范围。例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病 变：消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等；若主诉是“胸痛、 咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变；又如主诉是“排便次数增加 ，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现；有“ 尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年 龄也有一定的参考意义。 　　2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。 　　3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。 　　（二）诊断依据 　　就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检 查顺序列出。 　　二、鉴别诊断 　　将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。 　　三、进一步检查 　　是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气 管镜检查等。 　　四、治疗原则 　　根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位 ，石膏托外固定等，逐一列出。

（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等 . （5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。 （6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。 （7）疾病名称应写全称。 （8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。 （9）出院情况栏应在相应栏内打“ √”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。 （10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。 （11）血型未检者写“未检”。 （12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。 附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》 1.病历首页的正面 为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。 2.病历首页的设计 考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。 3.列有方格的填写项目 除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如公费：[√]）外，余者均应在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重）。 4.病案采用上部装订的医院 可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。 5.职业 须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写 ，如工人、干部。 6.门（急）诊诊断 指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。 7.入院诊断 指病人在住院后主治医师第一次检查所确定的诊断只填写主要诊断。 8.出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。 （1）主要诊断：指住院期间所治疗的主要疾病。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源泉性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。 （2）其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和院内感染的疾病外的其他诊断。 （3）并发症（含术后、麻醉）：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。 （4）院内感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。举例如下： 泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。 下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。 胃肠道感染：出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染 心血管感染：发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。 烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。 术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。 皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。 腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。 骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。 败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。 脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。 针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。 医学考试网 9.治愈、好转、未愈 由医师根据治疗结果判定。 10.未 愈 指疾病经治疗后无变化或恶化。 11.死 亡 指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。 12.其 他 包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。 13.损伤和中毒的外部原因 指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。 14.麻 醉 指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。 15.切口等级/愈合类别 如下表： 切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义 Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口愈合化脓 Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 kao120.com Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 16.操作编码 指ICD系统的操作分类编码。 17.病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 18.过敏药物 须填写具体的药物名称。 19.抢救次数及成功标准 （1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 （5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 20.住院费用 由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。 21.病案质量 由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。 被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。 会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。 一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。 每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： （1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。 （2）手术适应症（指征）。 （3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。 （4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。 （5）麻醉的选择。 （6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。 家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。

白衣，口罩，帽子，听诊器，身份证，准考证，笔，

临床助理医师资格考试一般最基本的实践技能是二十四个。这也是为了解决医学教育重理论考试、轻实践操作的现状亟待解决。为了弥补传统临床医师培养方法的不足，消除理论教学与临床实践之间的沟壑，所以要进行临床实践技能操作规范，涵盖内、外、妇、儿、麻醉、眼、耳鼻喉、皮肤、神经内外等学科临床操作规程，目的在于讲述临床实践技能的基本知识及规范的操作步骤，对于医学生、实习医师和青年医师学习和提高临床基本技能操作有非常重要意义。临床执业助理医师资格考试有24个基本操作。分别为：1、手术区消毒、铺巾 2、手术刷手法 3、穿、脱手术衣 4、戴无菌手套 5、手术基本操作切开、缝合、结扎、止血。6、清创术7、开放性伤口的止血包扎 8、脓肿切开术 9、换药与拆线 10、吸氧术 11、吸痰术 12、胃管置入术 13、三腔二囊管止血法 14、导尿术 15、动、静脉穿刺术 16、胸腔穿刺术 17、腹腔穿刺术 18、腰椎穿刺术 19、骨髓穿刺术 20、脊柱损伤的搬运 21、四肢骨折现场急救外固定技术 22、心肺复苏 23、简易呼吸器的应用 24、穿、脱隔离衣。《临床实践技能操作规范》适用于医学生的临床实践教学，它既是临床实践技能教学操作和考核的标准，又是学生临床实践技能学习的指南，同时也可为临床医护人员临床实践操作技能的提高提供有益的帮助。实践技能都是现场一边解说一边演示，很容易记住的，这些实践技能都是要学会的，现场抽题现场演练，还有好多套卷子，实践技能考不过，别的不让考试，好好学吧争取考过吧。

一、胸腔穿刺术的操作步骤 1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。 2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。 3.准备消毒器械及穿刺包。 4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。 5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。 6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。 8.2％利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。 9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气 10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。 11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。 12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。 13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。 14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。 15.将抽出液送化验、记量。 16.术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。 17.整理物品。 重要提示：①严格无菌操作。始终保持胸腔负压，穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；避免在9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；但如为脓胸，应尽量抽净。 二、腹腔穿刺术的操作步骤 1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。 2.病人说明穿刺目的。 3.备消毒器械及穿刺包。 4.告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。 5.病人坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可。 6.一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。必要时超声波定位穿刺。 7.规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。 8.2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。 9.查穿刺针是否通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持 针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止。 10.50ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量。 11.术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定（诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液）。 12.必要时，将抽出的腹腔积液送检验。 13.询问病人有何不适，安置好病人。 14.整理物品。 重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml. 三、腰椎穿刺术的操作步骤 1.操作者穿戴工作服、帽、口罩，洗手。 2.向病人说明穿刺目的。 3.准备消毒器械及穿刺包。 4.协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。 5.使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。 6.确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。 7.常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 8.检查器械，注意穿刺针是否通畅，针芯是否配套。 9.用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。 10.左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm，儿童2～4cm. 11.接上测压管测压，此时可嘱病人双腿慢慢伸直。 12.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检（如需作细菌培养，应用无菌培养管留标本）。 13.插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。 14.病人保持去枕平卧体位4-6小时。 15.记录穿刺过程。 16.严密观察病人4－6小时。 重要提示：①严格掌握禁忌证，凡疑有颅内高压者穿刺应慎重，先作眼底检查证实无明显视*水肿及脑疝表现。休克、濒危状态、颅后窝有占位病变及穿刺局部有皮肤炎症者禁忌穿刺；②操作过程中密切观察病人反应，如出现呼吸、脉搏、面色异常者应停止操作，并作相应处理；③脑脊液流出不宜过快，应随时用针芯控制，脑压偏高时更应缓慢放出，否则易发生脑疝。

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你好，临床执业助理医师资格考试有24个基本操作。分别为：1、手术区消毒、铺巾 2、手术刷手法 3、穿、脱手术衣 4、戴无菌手套 5、手术基本操作切开、缝合、结扎、止血。6、清创术7、开放性伤口的止血包扎 8、脓肿切开术 9、换药与拆线 10、吸氧术 11、吸痰术 12、胃管置入术 13、三腔二囊管止血法 14、导尿术 15、动、静脉穿刺术 16、胸腔穿刺术 17、腹腔穿刺术 18、腰椎穿刺术 19、骨髓穿刺术 20、脊柱损伤的搬运 21、四肢骨折现场急救外固定技术 22、心肺复苏 23、简易呼吸器的应用 24、穿、脱隔离衣。推荐可以看heyincheng的实践技能辅导用书，里面都有重点，所有章节都要复习到，认真看3遍肯定可以轻松通过考试的。

临床助理医师资格考试一般最基本的实践技能是二十四个。这也是为了解决医学教育重理论考试、轻实践操作的现状亟待解决。为了弥补传统临床医师培养方法的不足，消除理论教学与临床实践之间的沟壑，所以要进行临床实践技能操作规范，涵盖内、外、妇、儿、麻醉、眼、耳鼻喉、皮肤、神经内外等学科临床操作规程，目的在于讲述临床实践技能的基本知识及规范的操作步骤，对于医学生、实习医师和青年医师学习和提高临床基本技能操作有非常重要意义。临床执业助理医师资格考试有24个基本操作。分别为：1、手术区消毒、铺巾 2、手术刷手法 3、穿、脱手术衣 4、戴无菌手套 5、手术基本操作切开、缝合、结扎、止血。6、清创术7、开放性伤口的止血包扎 8、脓肿切开术 9、换药与拆线 10、吸氧术 11、吸痰术 12、胃管置入术 13、三腔二囊管止血法 14、导尿术 15、动、静脉穿刺术 16、胸腔穿刺术 17、腹腔穿刺术 18、腰椎穿刺术 19、骨髓穿刺术 20、脊柱损伤的搬运 21、四肢骨折现场急救外固定技术 22、心肺复苏 23、简易呼吸器的应用 24、穿、脱隔离衣。《临床实践技能操作规范》适用于医学生的临床实践教学，它既是临床实践技能教学操作和考核的标准，又是学生临床实践技能学习的指南，同时也可为临床医护人员临床实践操作技能的提高提供有益的帮助。实践技能都是现场一边解说一边演示，很容易记住的，这些实践技能都是要学会的，现场抽题现场演练，还有好多套卷子，实践技能考不过，别的不让考试，好好学吧争取考过吧。

个人业务工作报告的作用和地位 个人业务工作报告，是申报专业技术资格的必备材料之一，不仅是个人业务工作情况的总结，也是业务水平、能力、成果的展示，更是评审委员会了解与评价申报人业务水平和能力的重要依据之一。报告写得好不好，直接影响到专家对申报人的评价结果，所以写好个人业务工作报告很重要。 二、总体要求 业务工作报告要全面、客观、真实地反映个人任现职以来的政治思想、职业道德、专业技术水平能力、工作成绩及履行职责情况等。 业务工作报告一般可分为五个部分：一是个人自然情况、简历及专业工作经历；二是思想品德及职业道德；三是专业工作能力、主要工作业绩成果及所取得的效益、奖励情况；四是发表论文、论著、研究报告等学术水平情况；五是继续教育情况。 三、业务工作报告的主要内容 个人简历应按工作岗位、职务的变动分别、分段填写。专业工作经历主要指任现职以来所从事的代表个人能力与水平的专业工作，同时应注明个人所起作用(主持、参加、独立承担等)。 政治思想和职业道德主要指遵守国家法律、法规，有良好的职业道德和敬业精神等方面，包括个人任现职以来所获的荣誉。 专业工作能力、主要工作业绩成果及所取得的效益奖励情况，是业务工作报告的主要部分，内容要详实。要求提供反映出水平、能力的主要专业工作总结，特别是要把所取得的成果、效益及在促进集团公司发展中起到的主要作用在报告中体现出来。即：主持哪些课题，课题进展情况，有哪些创新，取得哪些突破，通过哪类鉴定，获得什么奖励，专家对此评价等。 论文、论著、研究报告及工作经验总结，这一部分主要反映了申报人本专业理论知识、学术水平，应在业务工作报告中反映出来。报告中除了概括论文、论著、研究报告及工作经验的主要内容及学术水平、价值外，还要注明发表论文的刊物名称及时间，以及个人承担情况(独立、合著等)。 继续教育主要指任现职以来参加的本专业业务学习与培训，也包括学历教育。报告中要写明反映继续教育学习的课程、(政工专业继续教育内容，根据政工专业技术人员工作实际和需要确定，每年上半年为中宣部和省委要求的当年形势政策教育的主要内容，下半年为政工干部专业知识学习)。形式、时间等，(根据文件规定，中高级人员每年接受继续教育的时间不少于72学时，初级人员不少于40学时)，特别要总结出学习后的收获和提高以及对工作中的指导作用。 四、其它要求 1、业务工作报告是个人任现职以来本职业务工作的高度概括，不要把任现职前的工作再总结进来，也不能写成流水账。 2、业务工作报告所反映的水平、能力、效益、成果应客观、真实，要与所提供的证明材料相符，属集体创造的成果应注明个人部分的作用。 3、专业理论知识、专业技术工作能力、业绩成果等方面的总结，要对应所申报级别的资格条件要求去写。 4、申报高级资格人员的业务工作报告一般在3000字左右，申报中级资格人员的业务工作报告一般在2000字左右，申报初级资格人员的业务工作报告一般在1000字左右。 5、报告中应注明申报的理由，说明符合申报条件的条款。 6、对个人业务工作中的不足与今后努力方向在报告中也应有所反映

第一站分值为 24 分、时间 19 分钟；第二站分值为 45 分、时间 37 分钟；第三站分值为 31 分、时间 24 分钟。

新疆临床执业医好像没有国家级操作开始基地 这个怎么办？

医师资格实践技能考试总分值为100分，合格分数线为60分。　　全国医师资格考试报考条件　　依据《中华人民共和国执业医师法》相关规定，内容如下：　　第九条 具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：　　（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；　　（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。　　第十条 具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。　　第十一条 以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。　　医师资格考试报名资格规定：　　十五、具有下列情形之一的，不予受理医师资格考试报名：　　1、卫生职业高中毕业生；　　2、基础医学类、法医学类、护理学类、辅助医疗类、医学技术类等相关医学类和药学类、医学管理类毕业生；　　3、医学专业毕业，但教学大纲和专业培养方向或毕业证书注明为非医学方向的；　　4、医学专业毕业，但教学大纲和专业培养方向或学位证书证明学位是非医学的；　　5、非现役军人持军队医疗、预防、保健机构出具的试用期证明报考或在军队报名参加医师资格考试的；　　6、现役军人持地方医疗、预防、保健机构出具的试用期证明报告的；　　7、持《专业证书》或《学业证书》报名参加医师资格考试的；　　8、1999年1月1日以后入学的卫生职工中等专业学校的学生毕业后报考执业助理医师资格考试的。

按实际成绩。自2017年起，临床执业医师实行360分的固定分数线。医学综合笔试只报原始分数，即考生查询的分数是各单位的分数和面试题正确答案的总分。执业医师考试总分为600分，有600道选择题。其中，医学综合笔试全部采用选择题形式。采用A型和B型题，共有A1、A2、A3、A4、B1五种题型。助理医师适当减少或不采用A3型题。医师资格考试总题量约为600题，助理医师资格考试总题量为300题。执业医师的合格线是360分，所以360分是算通过的，如果是正好考了360分，也算是幸运通过的，医师资格考试实践技能考试原则上在国家实践技能考试基地进行。在国家实践技能考试基地考试的考生，成绩合格者，成绩2年有效。

这肯定你要对好自己的专业知识，然后进行使劲检

必须考的，医师法上有规定！！

30分。医师中级考试即为取得主治医师资格证书的考试。医师中级考试实践技能的多选题是30分的，医师中级考试科目分为：“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等4个科目。

医学教育网中医执业医师报考指南

主治医师考试没有实践技能，有专业实践能力，选择题。执业医师考试才有实践技能的操作考试。

1.第一考站：（1）考试内容：病史采集。（2）考试方法：按要求在答题纸上作答。2.第二考站：（1）考试内容：体格检查。（2）考试方法：在男性标准体检者、女性胸部模型或肛诊模型上操作，按要求回答问题。3.第三考站：（1）考试内容：临床基本操作。（2）考试方式：在模拟人或模型等设备上操作，按要求回答问题。4.第四考站：（1）考试内容：公共卫生基本操作。（2）考试方式：在模拟情境下操作，按要求回答问题。5.第五考站：（1）考试内容：中医基本操作。（2）考试方式：在多用途医疗模拟人/健康志愿者或医用模块等设备上操作，按要求回答问题。

第一站是影像 超声 心电图还有病例分析第二站是体格检查第三站是技能操作需要注意胆大细心熟练

以往考试内容，大概差不多分三站，具体还要考专业不用，内容会有所不同，实践技能考试，是自己抽题考试，还要看你抽到什么题

具体的操作步骤及评分标准应该是：1)准备工作(4分)检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。吸痰，保持呼吸道畅通。(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)(3)呼吸器的调节(4分)通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。频率16至20次/分。打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。通气方式：辅助呼吸正压通气方式。(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分)

这个简单，我报了个 医.学教育网的辅导，里面有个直播课是教操作的，还有一个模考系统是搞定病史采集和病例分析模拟的，不贵。最主要是技能要是过不了，不是也不能参加啊。

实践技能操作的准考证上有标明具体哪天考试的。

内容为：实践技能考试采用多站测试方式。第一考站：病史采集与病例分析。考试方法主要采用笔试。第二考站：体格检查、基本操作技能及医德医风。考试是在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。第三考站：辅助检查结果分析，主要采用多媒体考试方法，包括心肺听诊、X线片、心电图。第一章 病史采集与病例分析第一节 病史采集 一、发热 二、疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛) 三、水肿 四、呼吸困难 五、咳嗽与咳痰 六、咯血 七、恶心与呕吐 八、呕血 九、便血 十、腹泻 十一、黄疸 十二、消瘦 十三、心悸 十四、惊厥 十五、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄) 十六、少尿、多尿、血尿 十七、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)第二节 病例分析 一、肺炎 二、结核病 三、高血压病 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 五、消化性溃疡 六、消化道肿瘤 七、病毒性肝炎 八、急、慢性肾小球肾炎 九、泌尿系统感染 十、贫血 十一、甲状腺功能亢进 十二、糖尿病 十三、一氧化碳中毒 十四、细菌性痢疾 十五、脑血管意外 十六、‘农药中毒 十七、胆囊结石、胆囊炎 十八、急腹症(肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎) 十九、腹部闭合性损伤(肝、胆、脾、肠、肾破裂) 二十、异位妊娠 二十一、胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸) 二十二、四肢长管状骨骨折和大关节脱位 第二章 体格检查与基本操作技能第一节 体格检查 一、基本检查方法 二、一般检查 三、头部 四、颈部 五、胸部 六、腹部 七、肛门、直肠、外生殖器 八、脊柱、四肢及关节 九、神经系统第二节 基本操作技能 一、腹膜腔穿刺术 二、导尿术 三、气管插管术 四、胃肠减压术 五、现场心肺复苏术 六、呼吸机的临床应用 七、急救止血术 八、氧化雾化吸人术 九、脊柱损伤现场搬运 十、外科基本操作——清创缝合术 十一、穿无菌手术衣、戴无菌手套 十二、外科手术后拆线法 十三、换药术 十四、穿、脱隔离衣 第三章 辅助检查结果判读第一节 心电图 一、正常心电图 二、房性期前收缩 三、室性期前收缩 四、窦性心动过缓 五、心房颤动第二节 X线片 一、正常胸部正位片 二、肺炎 三、气胸 四、胸腔积液 五、典型浸润型肺结核 六、心脏扩大 七、正常腹部平片 八、肠梗阻 九、消化道穿孔 十、肢体骨折正、侧位片第三节 实验室检查结果判读 一、血、尿、粪常规 二、痰液检验 三、血清钾 四、血清钠 五、血清氯 六、血清总钙 七、血清无机磷 八、血清铁及总铁结合力 九、血糖 十、血、尿淀粉酶(AMS) 十一、肝功能 十二、肾功能 十三、乙肝病毒免疫标志物 十四、脑脊液常规及生化检查。

执业医师实践技能考试内容是：1、病史采集和病例分析；2、体格检查和基本操作技能；3、心肺听诊、影像（X线、CT）诊断、心电图诊断和医德医风，执业助理医师增加颅脑CT影像诊断。临床执业医师实践技能考试具体考试内容是什么？相信很多备战2022年临床考试的考生十分关注，医学教育网编辑整理分享具体内容如下：医师资格实践技能考试总分为100分，60分合格。考试内容及考试方式：第一考站：（1）考试内容：临床思维能力。（2）考试方法：试题计算机呈现，考生计算机作答或纸笔作答。第二考站：（1）考试内容：体格检查。（2）考试方法：考生在标准体检者身体（直肠指检和乳房检查在医用模具）上进行检查。第三考站：（1）考试内容：基本操作。（2）考试方式：考生在医用模拟人或医用模具上进行操作。临床执业医师的实践技能考试涉及什么内容：实践技能考试一般在每年的6月份，临床执业医师实践技能技能考试具体的科目内容如下：第一考站：（1）考试内容：病史采集和病例分析。（2）考试方法：纸笔考试。

内容为：实践技能考试采用多站测试方式。第一考站：病史采集与病例分析。考试方法主要采用笔试。第二考站：体格检查、基本操作技能及医德医风。考试是在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。第三考站：辅助检查结果分析，主要采用多媒体考试方法，包括心肺听诊、X线片、心电图。第一章 病史采集与病例分析第一节 病史采集 一、发热 二、疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛) 三、水肿 四、呼吸困难 五、咳嗽与咳痰 六、咯血 七、恶心与呕吐 八、呕血 九、便血 十、腹泻 十一、黄疸 十二、消瘦 十三、心悸 十四、惊厥 十五、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄) 十六、少尿、多尿、血尿 十七、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)第二节 病例分析 一、肺炎 二、结核病 三、高血压病 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 五、消化性溃疡 六、消化道肿瘤 七、病毒性肝炎 八、急、慢性肾小球肾炎 九、泌尿系统感染 十、贫血 十一、甲状腺功能亢进 十二、糖尿病 十三、一氧化碳中毒 十四、细菌性痢疾 十五、脑血管意外 十六、‘农药中毒 十七、胆囊结石、胆囊炎 十八、急腹症(肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎) 十九、腹部闭合性损伤(肝、胆、脾、肠、肾破裂) 二十、异位妊娠 二十一、胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸) 二十二、四肢长管状骨骨折和大关节脱位 第二章 体格检查与基本操作技能第一节 体格检查 一、基本检查方法 二、一般检查 三、头部 四、颈部 五、胸部 六、腹部 七、肛门、直肠、外生殖器 八、脊柱、四肢及关节 九、神经系统第二节 基本操作技能 一、腹膜腔穿刺术 二、导尿术 三、气管插管术 四、胃肠减压术 五、现场心肺复苏术 六、呼吸机的临床应用 七、急救止血术 八、氧化雾化吸人术 九、脊柱损伤现场搬运 十、外科基本操作——清创缝合术 十一、穿无菌手术衣、戴无菌手套 十二、外科手术后拆线法 十三、换药术 十四、穿、脱隔离衣 第三章 辅助检查结果判读第一节 心电图 一、正常心电图 二、房性期前收缩 三、室性期前收缩 四、窦性心动过缓 五、心房颤动第二节 X线片 一、正常胸部正位片 二、肺炎 三、气胸 四、胸腔积液 五、典型浸润型肺结核 六、心脏扩大 七、正常腹部平片 八、肠梗阻 九、消化道穿孔 十、肢体骨折正、侧位片第三节 实验室检查结果判读 一、血、尿、粪常规 二、痰液检验 三、血清钾 四、血清钠 五、血清氯 六、血清总钙 七、血清无机磷 八、血清铁及总铁结合力 九、血糖 十、血、尿淀粉酶(AMS) 十一、肝功能 十二、肾功能 十三、乙肝病毒免疫标志物 十四、脑脊液常规及生化检查。

你好~第一站37分，病史采集和病理分析，第二站40分，体格检查和基本操作技能，第三站23分，心肺听诊，影像，心电图，医德医风，总分100分。

1、首先，在写实践报告之前应当要做搜集资料、拟订报告提纲、起草、修改、定稿等预备工作。2、报告题目应当用简短、明确的文字写成，通过标题把实践活动的内容、特点概括出来。题目字数要适当，一般不宜超过20个字。假如有些细节必须放进标题，为避免冗杂，可以设副标题，把细节放在副标题里。3、学院及作者名称，学院名称和作者姓名应在题目下方注明，学院名称利用全称。4、摘要(有英文摘要的中文在前，英文在后)，报告需配摘要，摘要应反映报告的主要内容，概括地论述实践活动中得到的基本观点、实践方法、获得的成果和结论。

您好，医师资格实践技能考试总分为100分，60分合格，临床实践技能考试内容及方式如下：第一考站：（1）考试内容：临床思维能力。（2）考试方法：试题计算机呈现，考生计算机作答或纸笔作答第二考站：（1）考试内容：体格检查。（2）考试方法：考生在标准体检者身体（直肠指检和乳房检查在医用模具）上进行检查。第三考站：（1）考试内容：基本操作。（2）考试方式：考生在医用模拟人或医用模具上进行操作。

一共考三站第一站病史采集，后两站操作，我第一年自己瞎学没过，转过年跟同事一块在中域报了个单技能班也不贵然后技能过了，笔试又没过，第三年我又在中域报了个全程班好歹算是过了，他们临床老师蛮厉害的

本网有关于执业医师实践技能考试的相关复习，您可以看一下，相信会对您有帮助。

实践技能考试是医师资格考试的一个必不可少的重要组成部分，是临床思维能力和临床操作能力的重要手段。本书内容力求科学、客观、权威和规范，实用性强，且配套了体格检查、基本操作技能及X线片、心电图判读炮盘，便于考生短期内复习、掌握操作要领，轻松应考。

护士招聘考试笔试内容: 作为医疗类的考试,医疗专业知识是必考的知识。在全国大部分的地区,医疗专业知识都是主要的考试内容,而且很多地方只考医疗专业知识。 护理专业知识主要包括基础护理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学等。其中尤以基础护理学为重点学科,部分地区公布的公告中只考基础护理学。 部分地区在医疗专业知识的基础上会考核医疗相关的法律法规、医学伦理学、医学心理学等边缘学科,这些学科的考试内容往往占分比值不会太大,但是也不能直接放弃。 按照以往的统计,如果直接放弃这些边缘学科,考试通过的几率几乎为零,所以在复习过程中,看看这些所谓的“边缘学科”。

临床助理医师资格考试一般最基本的实践技能是二十几个吧，你买网课学习啊，专业的老师讲课的，你学的实践技能都是现场一边解说一边演示，很容易记住的，这些实践技能都是要学会的，现场抽题现场演练，我和我同事都是学的网课过的。

执业医师实践技能考试内容是：1、病史采集和病例分析；2、体格检查和基本操作技能；3、心肺听诊、影像（X线、CT）诊断、心电图诊断和医德医风，执业助理医师增加颅脑CT影像诊断。临床执业医师实践技能考试具体考试内容是什么？相信很多备战2022年临床考试的考生十分关注，医学教育网编辑整理分享具体内容如下：医师资格实践技能考试总分为100分，60分合格。考试内容及考试方式：第一考站：（1）考试内容：临床思维能力。（2）考试方法：试题计算机呈现，考生计算机作答或纸笔作答。第二考站：（1）考试内容：体格检查。（2）考试方法：考生在标准体检者身体（直肠指检和乳房检查在医用模具）上进行检查。第三考站：（1）考试内容：基本操作。（2）考试方式：考生在医用模拟人或医用模具上进行操作。临床执业医师的实践技能考试涉及什么内容：实践技能考试一般在每年的6月份，临床执业医师实践技能技能考试具体的科目内容如下：第一考站：（1）考试内容：病史采集和病例分析。（2）考试方法：纸笔考试。

2011年的考试大纲已经公布了！你可以到正保翳学网去看看。我刚刚看过，更新的速度是很快的！

以上是执业医师实践技能考试的全部内容和方式时间，希望对你有所帮助，祝你考试顺利！

临床医学实践技能考试的具体内容取决于考试机构和考试级别，这里列出一些可能的考试内容：1. 基本体格检查：包括身高、体重、血压、脉搏、心率、呼吸频率、听诊、视诊等。2. 常见病的诊断与治疗：例如感冒、咳嗽、发热、腹泻、疼痛等。3. 常用医疗器械的使用：例如血压计、听诊器、注射器、吸氧机、呼吸机等。4. 常见急救措施：例如心肺复苏、休克处理、创面处理、应急药物管理等。5. 临床实验室基本技能：例如采集血液或尿样、卫生消毒措施、检验操作基本流程等。6. 临床记录与沟通技巧：例如医嘱的书写、病例记录、医患沟通、聆听、表达等。这只是一些常见的临床医学实践内容，不同考试可能会有不同的组合和要求。考生应根据考试标准和要求，针对性地进行复习和准备。同时，对于临床医学实践技能的掌握，除了考试准备，还需要在日常实践中不断积累和提升。

实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。一、临床类：实践技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查六部分。二、口腔类：实践技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力。包括病史采集与病理分析、口腔检查基本技能、基本操作技能、基本急救技术、基本诊断技术和辅助检查的结果判读、医德医风实例考核六部分。三、公卫类：实践技能考试重点考查考生综合运用所学的基本理论、基本知识和基本技能，分析和解决公共卫生及其相关临床医学问题的能力。总体要求如下：1. 临床基本技能掌握病史采集、体格检查和现场急救的技能，并具有根据病史、体检、辅助检查、实验室检查结果进行综合分析与初步诊断的能力。2. 公共卫生调查与分析能力具备公共卫生现场调查、现场样品采集与检测项目确定、检测结果判定、调查结果综合分析和报告撰写等能力。3. 公共卫生现场处置能力具备传染病疫情和其他公共卫生问题的现场处置能力。四、中医类：实践技能考试重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，包括中医辨证论治、中医技术操作技能、中医常见病证以及部分西医临床技能操作能力测试等内容。执业医师实践技能考试的报名时间一般在每年的三月份。网上报名时间：每年2-3月左右。具体时间届时由国家考试中心公布。现场报名时间：每年3-4月份，具体时间由当地卫生局公布。

可以，实践技能成绩不保留。无论是中医执业医师资格考试，中医助理医师考试，还是临床/口腔/公卫/中西医考试，程序上都是先考实践技能，再考医学综合笔试，要求实践技能考试和综合笔试一次性通过。如果当年实践技能考试没有通过，则不能参加医学综合笔试，如果实践技能考试过了，却没有通过医学综合笔试，则第二年实践技能和综合笔试都需要重新考试。执业医师（英文：Practicing physician）是指具有医师执业证及其“级别”为“执业医师”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。执业医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。

对。实践技能指的是个体在生活和工作中解决实际问题所显现的综合性能力，是个体生活、工作所必不可少的，不是由书本传授而得到，而所获奖励,校内实践,社会实践均属于这个范畴，使得该说法是对的。

您好。这个需要多动手操作，对多观察以及多去模仿别人怎么做的，自己也慢慢学～

内容为：实践技能考试采用多站测试方式。第一考站：病史采集与病例分析。考试方法主要采用笔试。第二考站：体格检查、基本操作技能及医德医风。考试是在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。第三考站：辅助检查结果分析，主要采用多媒体考试方法，包括心肺听诊、X线片、心电图。第一章 病史采集与病例分析第一节 病史采集 一、发热 二、疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛) 三、水肿 四、呼吸困难 五、咳嗽与咳痰 六、咯血 七、恶心与呕吐 八、呕血 九、便血 十、腹泻 十一、黄疸 十二、消瘦 十三、心悸 十四、惊厥 十五、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄) 十六、少尿、多尿、血尿 十七、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性)第二节 病例分析 一、肺炎 二、结核病 三、高血压病 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 五、消化性溃疡 六、消化道肿瘤 七、病毒性肝炎 八、急、慢性肾小球肾炎 九、泌尿系统感染 十、贫血 十一、甲状腺功能亢进 十二、糖尿病 十三、一氧化碳中毒 十四、细菌性痢疾 十五、脑血管意外 十六、‘农药中毒 十七、胆囊结石、胆囊炎 十八、急腹症(肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎) 十九、腹部闭合性损伤(肝、胆、脾、肠、肾破裂) 二十、异位妊娠 二十一、胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸) 二十二、四肢长管状骨骨折和大关节脱位 第二章 体格检查与基本操作技能第一节 体格检查 一、基本检查方法 二、一般检查 三、头部 四、颈部 五、胸部 六、腹部 七、肛门、直肠、外生殖器 八、脊柱、四肢及关节 九、神经系统第二节 基本操作技能 一、腹膜腔穿刺术 二、导尿术 三、气管插管术 四、胃肠减压术 五、现场心肺复苏术 六、呼吸机的临床应用 七、急救止血术 八、氧化雾化吸人术 九、脊柱损伤现场搬运 十、外科基本操作——清创缝合术 十一、穿无菌手术衣、戴无菌手套 十二、外科手术后拆线法 十三、换药术 十四、穿、脱隔离衣 第三章 辅助检查结果判读第一节 心电图 一、正常心电图 二、房性期前收缩 三、室性期前收缩 四、窦性心动过缓 五、心房颤动第二节 X线片 一、正常胸部正位片 二、肺炎 三、气胸 四、胸腔积液 五、典型浸润型肺结核 六、心脏扩大 七、正常腹部平片 八、肠梗阻 九、消化道穿孔 十、肢体骨折正、侧位片第三节 实验室检查结果判读 一、血、尿、粪常规 二、痰液检验 三、血清钾 四、血清钠 五、血清氯 六、血清总钙 七、血清无机磷 八、血清铁及总铁结合力 九、血糖 十、血、尿淀粉酶(AMS) 十一、肝功能 十二、肾功能 十三、乙肝病毒免疫标志物 十四、脑脊液常规及生化检查。

助理医师实践技能考试内容：临床助理医师实践技能考试包括病史采集和病例分析、体检和基本操作技能、心肺听诊、影像学(X线、CT)诊断、心电图诊断和医德医风。中医助理医师实践技能考试包括病例分析、基本操作技能、中医临床技术操作和临床答辩。中西医助理医师实践技能考试包括病例案例分析、基本操作技能、中医临床技术操作、体检、西医临床技术操作、中医临床问题答辩、西医临床问题答辩（教师和真正的专业人员不测试本项目）、辅助检查结果断。临床助理医师实践技能考试内容及考试方法：第一站：1.考试内容：病史采集与病例分析。2.考试方法：纸笔考试。第二站：1.考试内容：体检及基本操作技能。2.考试方法：体检采用考生相互操作或考生在被检查人身上操作；基本操作考试方法采用医学教学模拟器或医学模块等设备，考官操作后提出相关问题。第三站：1.考试内容：心肺听诊、影像学(X线、CT)诊断、心电图诊断和医德医风。2.考试方式：多媒体考试，考生在计算机上按题目要求作答。中医助理医师实践技能考试内容及考试方法：第一站：1.考试内容：病例（案例）案例分析2.考试方法：纸笔考试第二站：1.考试内容：基本操作技能，包括中医临床技术操作、体检和西医临床技术操作。2.考试方法：在体检者身上或在医学教学模拟人或医学模块上操作。第三站：1.考试内容：临床答辩，包括中医临床问题答辩、西医临床问题答辩（教师和真正的专业人员不测试本项目）、辅助检查结果断。2.考试方法：现场口试。中西医助理医师实践技能考试内容及考试方法：第一站：1.考试内容：病例（案例）案例分析2.考试方法：纸笔考试第二站：1.考试内容：基本操作技能，包括中医临床技术操作、体检和西医临床技术操作。2.考试方法：在体检者身上或在医学教学模拟人或医学模块上操作。第三站：1.考试内容：临床答辩，包括中医临床问题答辩、西医临床问题答辩（教师和真正的专业人员不测试本项目）、辅助检查结果断。

执业医师考试实践技能考试是中国国家医学考试中的一个重要部分，是考察医生实际操作技能的考试。考试内容主要包括以下几个方面：一、临床技能考试1. 心肺复苏技能考试：考生需要模拟心肺骤停的情况，按照国际通用的心肺复苏流程进行操作，包括检查患者意识、呼吸、脉搏情况，进行胸外按压、人工呼吸等操作。2. 静脉穿刺技能考试：考生需要使用适当的针头和注射器，选择合适的穿刺部位和角度，进行静脉穿刺操作，并顺利地完成输液等操作。3. 呼吸机使用技能考试：考生需要熟练掌握呼吸机的使用方法，包括机器的开启、设置参数、连接呼吸管路等操作。二、实验技能考试1. 常见实验操作技能考试：考生需要掌握基本的实验操作技能，包括药物配制、细胞培养、常规化验等操作。2. 电子医疗记录技能考试：考生需要掌握电子医疗记录系统的使用方法，包括患者信息录入、医嘱开立、检查结果查看等操作。三、诊断技能考试1. 病史采集技能考试：考生需要采集患者的病史信息，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，了解患者的病情及病史对病情的影响。2. 体格检查技能考试：考生需要进行患者的体格检查，包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查，以确定患者的身体状况。以下是一些执业医师实践技能考试的技巧：1. 熟悉考试内容：了解考试内容和考试形式，熟悉考试要求和考试标准，有助于提高考试成绩。2. 多做模拟题：多做模拟题可以帮助你了解考试题型和难度，找出自己的弱点和不足之处，及时调整学习计划。3. 注重实践技能训练：执业医师实践技能考试主要考察实际操作技能，需要注重实践技能训练，多进行实践操作，熟练掌握操作技能。4. 注意细节：考试时需要注意细节，例如操作步骤、操作顺序、操作时间等，避免因小失大。5. 熟悉考试流程：了解考试流程和考试规则，按照规定时间完成考试内容，避免因时间不足而导致考试失败。6. 保持冷静：考试时需要保持冷静，避免因紧张而出现错误，保持自信心态，认真对待每个考试环节。

医师资格实践技能考试总分为100分，合格总分为60分。第一站是37分，第二站是40分，第三站是23分。第一测试站：（1）检查内容：病史收集（1句）、病例分析（4段）。（2）检查方法：纸笔检查。（3）成绩和时间：15分钟／11分钟；22分／15分钟。第二考点：说做结合，沟通技巧（考官和病人）。（1）检查内容：体格检查及基本操作技能。（2）考试方法：体检由考生对考生的身体进行互操作或考生操作：20分钟／13分钟。基本操作考核方法在医学教学模拟器或医学模块上进行。20分钟／11分钟（无菌）。第三测试站：——在机器上测试。扩展资料：医师资格综合笔试采用A类（最佳多项选择题）和B类（兼容题），共有A1、A2、B1、A3、A45类问题。A1型问题（单句最佳选择题）：每个问题由1个题干和5个备选答案组成。只有一个备选答案是最好的选择，被称为正确答案。其他四个答案都是干扰答案。它会干扰答案是完全正确还是部分正确。A2型（案例总结型最佳选择）：问题结构由1个简短的病历作为题干，5个备选答案组成，其中1个为最佳选择。B1型（标准兼容性）：测试以五个备选答案开始，之后至少有两个问题，要求考生为每个问题选择一个密切相关的答案。在一组问题中，每个备选答案可以选一次、多次或不选一次。参考资料：百度百科- 临床执业医师实践技能考试

其表示设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。医师实践技能考试为医师资格考试的第一站，考试分为两级四类，执业医师和执业助理医师两级；每级分为临床、中医、口腔、公共卫生四类。中医类包括中医、民族医和中西医结合，其中民族医又含蒙医、藏医和维医三类，其他民族医医师暂不开考。实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。只有通过了医师实践技能考试才有机会参加医师资格考试的医学综合笔试。扩展资料：医师实践技能考试的相关要求规定：1、考生考前应自备干净白大衣（遮盖单位名称标识）、至少2个医用外科口罩（禁止佩戴带有呼吸阀口罩）和2对乳胶手套，准备防疫健康码。口腔类别考生要求自带防护目镜或面屏。2、除因考试需要，考生在整个考试期间需全程佩戴医用外科口罩和乳胶手套，进入考场前进行手消毒，做好个人防护。参考资料来源：百度百科-医师实践技能考试

实践技能一般通过社会实践过程获得。即个体运用已有的知识经验，通过社会实践而形成的一定的动作方式或智力活动方式成为实践技能。它包括初级技能和技巧性技能。前者是借助于有关的知识和过去的经验，经过练习和模仿而达到“会做”某事或“能够”完成某种工作的水平。后者则要经过反复练习，完成一套操作系统已达到自动化的程度。根据技能的性质和特点，可分为运动技能和心智技能。在进行较复杂的活动时，这两种技能都是需要的。但对于不同职业和不同任务来说，这两者的要求有所侧重。高水平的技能是人们进行创造性活动的重要条件。技能的特点：1、技能是个体身上固定下来的复杂的动作系统，而能力则是个体顺利完成活动任务的直接有效的心理特征；技能是对动作和动作方式的概括，而能力则是对调节认识活动的心理活动过程的概括，是较高水平的概括。2、学校教育的任何一个教学科目，不仅要教给学生系统的知识，同时还要形成一定的技能，知识和技能都是具体的教学内容，而能力则是教育所要达到的目的。3、知识、技能的掌握，并不意味着能力的高低．在学校教育中，出现所谓“高分低能”的现象，说明了在教学过程中，反映学生掌握知识、技能的分数可能很高，而他们分析问题和解决问题的能力却仍有可能很低。以上内容参考：百度百科-技能以上内容参考：百度百科-社会实践