事故案例分析

事故案例分析1 　　xxx汽车零部件加工企业，有一冲压车间，安装了几种不同型号的冲压机械。由于工作任务非常饱满，为提高工作效率，车间主任指挥操作人员将该车间的冲压机械由双手按钮式操作改为脚踏开关操作。结果，短短的一年时间内，该公司发生冲床断指的事故达13起。 　　一、单项选择题 　　1.该公司发生冲床断指事故的主要原因是＿。 　　A.冲压操作简单、动作单一 　　B.冲压操作频率高 　　C.冲压机械噪声、振动大 　　D.冲压设备存在缺陷 　　2.双手操作式安全装置的描述不正确的是＿。 　　A.双手必须同时操作，离合器才能结合 　　B.重新启动的原则 　　C.按钮或手柄应有防止意外触动的措施 　　D.两个操纵器最小内边距离大于300MM 　　二、多项选择题 　　3.冲压机械操作过程中对操作者的主要危害有＿。 　　A.噪声危害 　　B.机械伤害 　　C.爆炸 　　D.振动危害 　　E、触电 　　4.以下冲压操作正确的是＿。 　　A.工作前仔细检查并进行试车 　　B.设备运转时，严禁手或手指伸人冲模内放置或取出工件 　　C.在冲模内取放工件必须使用手用工具 　　D.冲模安装调整、设备检修，以及需要停机排除各种故障时，设备启动开关旁可以不挂警告牌 　　E.工作结束时关闭电源，并清理设备工作台面。 　　三、简答题 　　5.简述冲压机械双手操作式安全装置的工作原理；按照操纵器的形式不同，可分为哪两类？ 　　6.简述实现冲压安全的措施建议。 　　参　考　答　案 　　1．D 2. C 3. ABDE 4. ABCE 　　5. 双手操作式安全装置的工作原理是将滑块的下行程运动与双手的限制联系起来，强制操作者必须双手同时推按操纵器，滑块才向下运动。此间如果操作者的一只手离开或双手离开操纵器，在手伸人危险区之前，滑块停止下行程或超过下死点，使双手没有机会进人危险区，从而避免受到伤害。按操纵器的形式不同，分为双手按钮式和双手手柄式。 　　6. 　　（1）提高送、取料的机械化、自动化水平，代替人工送、取料； 　　（2）设计安全化模具，缩小模口危险区，设置滑块小行程，使人手无法伸进模口区； 　　（3）采用手用工具送取料，避免人的手臂伸入模口区； 　　（4）在操作区采用安全装置，保障滑块下行程期间，人手处于危险模口区之外； 　　（5）加强对机械设备的检查、维护、保养工作，发现机械设备有问题，及时进行维修； 　　（6）加强操作人员的安全培训，提高其安全意识。 　　事故案例分析2 　　某化工厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，6人触电，其中3人死亡，3人经抢救脱险。当天上午，化工厂储运处盐库10人准备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不合适，仍需向东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外壳带电，导致这起事故发生。 　　事后分析，皮带输送机额定电压为380 V，应该用四芯电缆。而安装该机时，却使用三芯电缆。电源线在操作箱（铁制）的人口处简单地用缝盐包的麻绳缠绕，并且很松动。操作箱内原为三个15 A螺旋保险，后因多次更换保险，除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二相用保险丝上下缠绕钩连。中间相保险座应用两个螺丝固定牢，实际只有一个，未固定牢致使在移动皮带机过程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动，造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整个设备带电。 　　这些工作人员为临时工，只经私人介绍，仓库就同意到盐库干活，没有按规定签订用工合同。 　　一、单项选择题 　　1.人触电后能自行摆脱带电体的电流称为＿。 　　A.感知电流 　　B.摆脱电流 　　C.致命电流 　　D.室颤电流 　　2.在TN系统中，设备的金属外壳必须进行＿。 　　A.保护接零 　　B.保护接地 　　C.重复接地 　　D.保护接零和接地 　　二、多项选择题 　　3.按照人体触及带电体的方式和电流通过人体的途径，电击可分为＿。 　　A.单相电击 　　B.两相电击 　　C.跨步电压电击 　　D.直接电击 　　4.属于基本安全用具的是＿。 　　A.绝缘手套 　　B.绝缘靴 　　C.绝缘杆 　　D.绝缘夹钳 　　5.漏电保护器是防止直接接触电击和间接接触电击的重要措施，以下应该安装漏电保护器的是＿。 　　A.＿所有移动式电气设备和手持电动工具 　　B.安装在潮湿或强腐蚀场所的电气设备 　　C.临时性电气设备 　　D.触电危险性较大的设备插座 　　三、简答题 　　6.简单分析本次事故发生的主要原因。 　　7.对于低压触电事故和高压触电事故，可采用哪些方法使触电者脱离电源？ 　　参 考 答 案 　　1 ．B 2. A 3. ABC 4. CD 5. BCD 　　6. 　　（1）临时工在移动设备时，未切断操作箱上的进线电源。 　　（2）移动式皮带机未按规定安装接地或接零，也未安装漏电保护器。 　　（3）对临时工管理混乱。人厂的临时工，没有按规定签订用工合同，没有进行上岗前各种安全教育。 　　7.对于低压触电事故，可采用以下方法使触电者脱离电源： 　　（1）如果触电地点附近有电源开关或电源插销，可立即拉开开关或拔出插销，断开电源。但应注意到拉线开关和平开关只能控制一根线，有可能切断零线而没有断开电源。 　　（2）如果触电地点附近没有电源开关或电源插销，可用有绝缘柄的电工钳或有干燥木柄的斧头切断电线，断开电源，或用干木板等绝缘物插到触电者身下，以隔断电流。 　　（3）当电线搭落在触电者身上或被压在身下时，可用干燥的衣服、手套、绳索、木板、木棒等绝缘物作为工具，拉开触电者或拉开电线，使触电者脱离电源。 　　（4）如果触电者的衣服是干燥的，又没有紧缠在身上，可以用一只手抓住他的衣服，拉离电源。但因触电者的身体是带电的，其鞋的绝缘也可能遭到破坏。救护人员不得接触触电者的皮肤，也不能抓他的鞋。 对于高压触电事故，可采用下列方法使触电者脱离电源： 　　①立即通知有关部门断电。 　　②带上绝缘手套，穿上绝缘靴，用相应电压等级的绝缘工具按顺序拉开开关。 　　③抛掷*金属线使线路短路接地，迫使保护装置动作，断开电源。注意抛掷金属线之前，先将金属线的一端可靠接地，然后抛掷另一端；注意抛掷的一端不可触及触电者和其他人。 　　事故案例分析3 　　某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达2 m，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是成衣车间。 　　该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出人，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0. 8 m宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。 　　起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。 　　一、单项选择题 　　1．“回”形标志表示＿。 　　A.加强绝缘 　　B.双重绝缘 　　C.工作绝缘 　　D.基本绝缘 　　2.案例中的工艺制品厂配电系统应采用＿。 　　A. TT系统 　　B. PT系统 　　C. TN系统 　　D.上述三种系统都可以 　　二、多项选择题 　　3.导线的安全载流量决定于＿。 　　A.导线截面 　　B.导线材料 　　C.导线长度 　　D.绝缘材料 　　4.泡沫灭火器适用于扑救＿。 　　A. A类火灾 　　B. B类火灾 　　C.带电火灾 　　D. C类火灾 　　三、简答题 　　5.对以上事故进行事故原因分析，可以采用哪些危险辨识、评价方法，并简单介绍事故树分析法的基本程序。 　　6.在上述事故应急中存在哪些方面的问题？ 　　参 考 答 案 　　1.B 2.C 3.ACD 4. AB 　　5.专家分析法、事故树分析法、事件树分析法、因果分析图法等。 　　事故树分析的基本程序： 　　（1）熟悉分析系统； 　　（2）确定顶上事件； 　　（3）确定分析的边界； 　　（4）详细调查事故的原因； 　　（5）确定不予考虑的事件； 　　（6）确定分析的深度； 　　（7）编制事故树； 　　（8）事故树定性分析； 　　（9）事故树定量分析。 　　6. 　　（1）安全出口被锁，安全通道过窄，导致事故发生后，工人无法快速疏散； 　　（2）未对工人进行应急培训或应急演练，导致工人缺乏基本的应急常识和自救能力，不能及时利用消防器材进行灭火； 　　（3）单位负责人临阵脱逃，没有指挥应急抢险； 　　（4）事先没有编制应急救援预案，也未确定应急救援组织及人员的应急职责。 　　事故案例分析4 　　某企业发生一起桥机起吊事故，事故经过是：一台30t/5 t桥机在对一件尺寸为8300 mm x3250 mm x 120 mm，重约25.4 t的拼焊钢板进行1800翻身吊运时，由于操作者选用的钢丝绳及卸扣等起吊工具偏小，起吊方法上有误，因此，当桥机起吊工件呈垂直状态大车行驶约30 cm时，承重的Φ39mm卸扣销轴突然被剪切断开，钢板坠落在焊接平台上，一台焊接设备当场砸损，所幸没有造成人身伤害的事故。 　　一、单项选择题 　　1.由建筑物进人桥式起重机的门和由司机室登上桥架的舱口门，应设＿。 　　A.护栏 　　B.报警装置 　　C.连锁保护装置 　　D.幅度指示器 　　2.下列不属于特殊工种的是＿。 　　A.起重司机 　　B.司索工 　　C.电焊工 　　D.车工 　　二、多项选择题 　　3.以下操作正确的是＿。 　　A.司索工要对吊物的重量和重心估计准确，如果是目测估算，应增大20%来选择吊具 　　B.使用旧吊索时，应根据情况降级使用 　　C.吊运大而重的物体应加诱导绳，诱导绳长应能使司索工握住绳头 　　D.吊物捆扎部位的尖棱利角不应加垫物，可用于防止起吊后吊索滑动或吊物滑脱 　　4.桥式起重机上应安装的安全防护装置有＿。 　　A.缓冲器 　　B.偏斜调整和显示装置 　　C.上升极限位置限制器 　　D.超载限制器 　　三、简答题 　　5.桥式起重机主梁为什么要有一定的上拱度？ 　　6.桥式起重机应设哪些安全防护装置？简述起重作业的安全对策措施。 　　参 考 答 案 　　1.C 2. D 3. ABC 4. ACD 　　5.桥式起重机的两个主梁都制成均匀向上拱起的形状，称上拱度。桥式起重机制成一定上拱度的形状，是防止起重机在吊物时，主梁产生下挠；尽量减少小车在吊物运行中产生的附加阻力或自行滑动。此外，具有一定的上拱度，当起重机吊起负荷时，能使大车运行机构处于较有利的工作状态。 　　6.桥式起重机应设以下安全防护装置：超载限制器、升降限位器、运行限位器、连锁保护装置（由建筑物登上起重机的门与大车运行机构之间；由司机室登上桥架的舱口门与小车运行机构之间；设在运动部分的司机室进人司机室的通道口与小车运行机构之间）、缓冲器、安全声光报警、登机信号按钮、扫轨板、活动零件防护罩等。 　　起重作业的安全对策措施有： 　　（1）起重作业人员属于特种作业人员，必须经国家认定有资格的培训机构进行安全技术培训，经考试合格，取得《特种作业人员操作证》持证操作。（2）严格遵守安全操作规程和企业有关的安全管理规章制度。 　　（3）吊运前作业人员应正确佩戴个人防护用品，包括安全帽、工作服、工作鞋和手套；检查清理作业场地，确定搬运路线，清除障碍物。 　　（4）吊运前，应对起重吊装设备、钢丝绳、吊钩等各种机具进行检查，确保安全可靠。 　　（5）吊装作业时，必须分工明确，坚守岗位，并按照《起重吊运指挥信号》规定的联络信号，统一指挥。 　　（6）用两台起重机吊运一个重物，应在企业有关部门的直接监督下进行，并装有专用吊重平衡梁，吊运时起重钢丝绳应当保持垂直，每台起重机所受的负荷量不能超过其起重量。 　　（7）起重机吊运的重物应当捆缚吊挂得牢固平稳，吊运时，应当先稍离地面试吊，证实重物挂牢，制动性能良好和起重机稳定后，再继续起吊。捆缚吊运带有锋利菱角的重物时，应当放垫。禁止斜吊，禁止吊拔，埋在地下或凝结在地面、设备上的东西。 　　（8） 起重机吊运重物时，一般应走吊运通道，禁止从人头上越过，禁止在吊运的重物上站人，禁止对吊挂着的重物加工。不许吊着重物在空中长时期停留，在特殊情况下，如需暂时停留时，应禁止一切人员在重物下面站立或通过。起重机吊着重物时，司机和指挥人员不得随意离开工作岗位。 　　（9）当起重机运行时，禁止人员上下，禁止从事检修工作，禁止从一个桥式起重机跨越到另一个桥式起重机上去。除停车检修外，禁止在桥式起重机的轨道上走人。桅杆起重机、铁路起重机、汽车起重机，履带起重机工作时，其悬臂所及的工作区域内禁止站人。使用起重电磁铁的起重机，应当划定一定的工作区域，在此区域内禁止有人。 　　（10）有主、副两套起升机构的起重机，不允许同时利用主、副钩工作（设计允许的专用起重机除外）。 　　（11）起重机驾驶人员要做到“十不吊”。 　　事故案例分析5 　　2004年某月某日上午10时，某市某镇附近的104油库发生爆炸，6人受伤。据某有限公司销售仓储分公司安全监督负责人介绍，爆炸发生在23日上午10时6分，当时工作人员正在运油铁路专线旁卸油，由于空气中油分子浓度过高，操作台及真空泵发生瞬间爆燃，导致操作泵房的房梁被炸裂，10平方米的玻璃被震碎，地沟中残油起火向外蔓延，6名工作人员受伤，已被送往医院，其中2人伤势较轻，经检查已无大碍，另外4人有不同程度的烧伤和表面挫伤，其中2人伤势较重，尚未脱离生命危险。 　　截至中午14时30分，泄漏点还没有找到，爆炸的具体原因还在进一步调查中。消防官兵对空气及地沟中的油分子正在进行密切监测。由于抢险及时，此次爆炸对油库罐区没有构成大的威胁，参与灭火抢险的消防人员没有伤亡。104油库储油总量为 17万t，是中国西南地区的油库。 　　一、单项选择题 　　1.从该油库的储量上不难判断，该油库为重大危险源。依据《重大危险源辨识》国家标准判定是否为重大危险源时，对储存系统或者单元的实际储量应以＿为准。 　　A.设计额定储量 　　B.生产过程中通常储存量 　　C.实际生产中达到的量 　　D.储存容器的储存量 　　2.在《重大危险源辨识》中，将重大危险源分成两大类，生产场所和＿重大危险源。 　　A.管理作业场所 　　B.库区 　　C.储存场所 　　D.非生产场所 　　3.在《重大危险源辨识》中，一共给出了—类危险化学品的临界量。 　　A．140 　　B．138 　　C．142 　　D．200多 　　二、多项选择题 　　4.重大危险源的临界量在制定时，通常要遵循基本原则。这也是国际劳工组织建议的几个基本原则。 　　A.根据具体的工业生产情况制定适合国情的重大危险源辨识标准 　　B.重大危险源临界量各地区要统一，便于比较和交流 　　C.任何标准临界量应为明确的和毫不含糊的 　　D.任何标准定义及临界量选取应不断进行修改 　　5.《重大危险源辨识》中将危险物质的临界量分为＿类，以便于比较容易辨识系统中的重大危险源。 　　A.爆炸性物质名称及临界量 　　B.易燃物质名称及临界量 　　C.活性化学物质名称及临界量 　　D.有毒物质名称及临界量 　　E.强氧化性物质及腐蚀性物质名称及临界量 　　三、简答题 　　6.依据上述案例材料，请回答该油库如果建立一重大危险源控制系统，应从哪几个方面来考虑？ 　　7.依据国家有关法律法规，你认为该生产单位应当对油库区重大危险源负有哪几个方面的职责？ 　　参考答案 　　1 ．C 2. C 3. C 4. ACD 5. ABCD 　　6.（1）重大危险源的辨识； 　　（2）重大危险源的评价； 　　（3）重大危险源的管理； 　　（4）重大危险源的安全报告； 　　（5）制定重大危险源事故应急预案； 　　（6）工厂选址和土地使用规划； 　　（7）重大危险源的监察。 　　7.（1）生产经营单位主要负责人对本单位的重大危险源安全管理与监控工作全面负责； 　　（2）生产经营单位应对本单位的重大危险源进行登记建档； 　　（3）生产经营单位重大危险源的首次安全评估应委托国家认可的有资质条件的中介机构评估； 　　（4）生产经营单位重大危险源在生产过程、材料、工艺、设备、防护措施和环境等因素发生重大变化，或者国家有关法规、标准发生变化时，生产经营单位应当对重大危险源重新进行安全评估； 　　事故案例分析6 　　某韩国独资制鞋有限公司，2004年7月22日至8月7日，接连出现3例含苯化学物及汽油中毒患者（经职业病医院确诊）。3名女性中毒者都是在该公司生产流水线上进行手工刷胶的操作工。 　　有关人员到工作现场调查确认： 　　（1）在长70 m，宽12 m的车间内，并列2条流水线，有近百名工人进行手工刷胶作业； 　　（2）车间内有硫化罐、烘干箱、热烤板等热源，但无降温、通风设施，室温高达37.2℃； 　　（3）企业为追求利润，不按要求使用溶剂汽油，改用价格较低、毒性较高的燃料汽油作为橡胶溶剂，使得配制的胶浆中的含苯化学物含量较高； 　　（4）所有容器（如汽油桶、亮光剂桶、胶浆桶及40多个胶浆盆等）全部敞口； 　　（5）操作工人没有任何个人防护用品。 　　经现场检测：车间空气中苯和汽油浓度分别超过国家卫生标准2.42倍和2.49倍。 　　一、单项选择题 　　1.根据《职业病危害因素分类目录》，苯属于____类职业病危害因素。 　　A.放射性物质 　　B.粉尘 　　C.物理因素 　　D.化学物质 　　2.根据《职业病目录》，汽油可能导致__________类职业病。 　　A.职业性眼病 　　B.职业性皮肤病 　　C.职业中毒 　　D.职业性肿瘤 　　二、多项选择题 　　3.根据《职业病目录》，苯可能导致—一类职业病。 　　A.放射性 　　B.职业性肿瘤 　　C.职业中毒 　　D.职业性眼病 　　4.根据《职业病防治法》，企业应对从事接触职业病危害作业的劳动者，按照有关规定组织＿的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。 　　A.离岗时 　　B.在岗期间 　　C.上岗前 　　D.退休时 　　三、简答题 　　5.试分析为什么该公司在不长时间内，会连续发生女刷胶工苯及汽油中毒事件？ 　　6.根据《职业病防治法》规定，用人单位应当采取的职业病防治管理措施有哪些？ 　　参　考　答　案 　　1 ．D 2. C 3. BC 4. ABC 　　5.（1）气温高，车间内有热源，但没有降温措施，致使室温过高，而且用敞口容器盛胶，使苯及汽油大量挥发（蒸发）； 　　（2）公司使用价格较低、毒性较高的燃料汽油作为橡胶溶剂，使得配制的胶浆中的含苯化物含量较高； 　　（3）没有通风设施。 　　以上原因造成车间空气中苯和汽油浓度都超过国家卫生标准数倍，而且又不为工人配备劳动防护用品，所以会连续发生女刷胶工苯及汽油中毒事件。 　　6.（1）设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，、配备专职或者兼职的职业卫生管理人员； 　　（2）本单位的职业病防治工作； 　　（3）制定职业病防治计划和实施方案； 　　（4）建立、健全职业卫生管理制度和操作规程； 　　（5）建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案； 　　（6）建立、健全工作场所职业病危害因素监测及评价制度； 　　（7）建立、健全职业病危害事故应急救援预案。 　　事故案例分析7 　　某隧道连夜赶工，通风系统的巷道未打通，瓦斯监控系统的传感器损坏，没有信号。某日，由于地面冲击，某工人在未断电的情况下检修照明保护装置，发生瓦斯爆炸。经查，发生事故时，值班负责人未在岗，工人未佩带自救器和瓦斯检测仪。事故造成2人死亡，多人受伤，经济损失1000多万元。 　　一、单项选择题 　　1.下面＿项不是事故原因。 　　A.安全检查制度不完善 　　B.设备故障 　　C.未按照操作规程进行 　　D.安全生产监督管理部门的疏漏 　　二、多项选择题 　　2.造成事故的管理方面原因主要有＿。 　　A.安全管理制度不够齐全 　　B.安全组织机构要进一步完善 　　C.交接班制度不完善 　　D.安全投人不够 　　3.造成事故的技术方面原因主要有＿。 　　A.通风系统的巷道未打通 　　B.未断电的情况下检修照明保护装置 　　C.瓦斯浓度超标，未进行检测D.工人马虎大意 　　三、简答题 　　4.简述针对本次事故，应采取的整改措施。 　　参　考　答　案 　　1 ．D 2. AB 3. ABC 　　4.（1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对施工现场的安全生产情况进行有效监督检查； 　　（2）按照有关规定要求，加强安全管理，包括建立健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行； 　　（3）应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患； 　　（4）按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训； 　　（5）同时增加补充：加大安全投人；为员工配备劳动防护用品；建立企业应急预案；提高员工的安全意识，避免违章操作； 　　（6）为员工提供瓦斯浓度检测仪器，定期检测瓦斯超标情况；对瓦斯监控系统的传感器维修（对安全装置进行定期的维护保养，《安全生产法》有相关要求）。

这么简单你就说XX钢厂 有人绞伤煤气中毒就行了

一、事故经过 某年甲省发生一起重大爆炸事故后，乙省某市公安局根据省政府、公安厅部署，再次组织开展了危爆物品的专项清理整顿行动，并会同某县公安局于当年7月19日查封了黄某开办的非法生产烟花爆竹的厂点。 黄某在丙省接到乙省阴某、穆某(乙省人，黄、阴雇用的会计)电话通知后，于7月28日赶回乙省。7月31日上午，黄某通过乙省某市货运信息中心雇用该市水利局的平头解放牌货车(该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄某运货是顺道搭货)，以2 500元的价格将货物运到丙省。7月31日15时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、氯酸钾约300 kg，硫磺1袋约50 kg，亮珠和混合药等约300 kg。另外还有2袋已装药的10～13cm的高空礼花弹，以及装擦炮的纸盒、烟花空纸筒、包装纸、8令油蜡纸等物，共约1．5 t。宝马牌轿车装在货车车厢后部，烟花爆竹药料装在车厢前部；为防雨防震和伪装，在车厢前部垫了两层纸箱板后，摆放了袋装的烟花爆竹药料和成品，然后放烟花空纸筒、包装纸等并盖了篷布。对于黄某在7月31日将查封的烟花爆竹药料装车，以及在8月1日起运时，阴曾两次到现场．对此既没有制止，事后也没有报告，并且与穆在黄运费不足，司机不予承运时，分别以口头和书面形式向承运车主作了担保。8月1日18：00，黄某乘雇用的解放牌货车(同车共4人)启程后，车经110国道到北京后，上107国道，途经河北、河南等多省到达丙省。8月3日，车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计达20余小时。8月4日上午09：00到达丙省某县，停在该县黄某家门口。中午11：30分开始卸货，黄某将约300 kg的亮珠、混合药、硫磺和部分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖了篷布，将该车开到黄某家门前方6.8 m处，另将硝酸钾、氯酸钾、2袋礼花弹和其他几袋原材料卸到黄家的1层通道里。12：40，解放牌货车离开黄某家。14：45，凯特牌小货车上发生爆炸，又引发了堆放在通道里的药料爆炸。在小货车爆炸点东向约130 m、南向约100 m西向约80m、北向约70m的范围内，房屋和玻璃窗均不同程度地被损坏。 二、事故原因分析 1．直接原因 黄某从乙省某市非法运回的亮珠等烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高，达到亮珠着火点，从而引发爆炸。 2．间接原因 有关部门监督管理不到位。从调查情况看，黄某之所以能够长期在乙省非法生产经营烟花爆竹，充分反映了有关部门监督管理不严、执法不到位的问题，主要表现为： (1)该县政府批复同意县供销社申请建厂的立项报告比较草率，虽然批文要求按国家有关规定向有关部门申请办理许可手续，但黄却在未经有关部门批准的情况下，即组织非法生产活动。该生产厂被整顿查封时，副县长赵某等个别领导曾以县政府已批准为由进行干预，甚至让有关部门采取“先上车、后买票”，边申报、边生产的做法，这对黄从事非法生产经营活动起到了保护作用，干扰了有关部门的正常执法，这是黄非法开办生产厂屡次被查封但仍没有被彻底取缔的重要原因。 (2)供销社以引进技术、人才、资金的名义申请建厂，而实际上是与既无技术又无资金的黄某个人联营办厂。 (3)县政府及公安、技术监督、劳动安全等部门对屡次检查、整顿和查封工作，落实不到位。在黄某、阴某自1998年开始非法生产烟花爆竹期间，县政府办公室2次、公安机关5次、技术监督部门1次、劳动安全部门3次对该厂进行检查或查封，但都没有彻底关闭，特别是当年7月19日，市县公安机关再次查封该厂后，阴某以封存的烟花及药料与民工住房只一墙之隔不安全为由要求倒库，经市、县公安局批准，7月24日，在该县公安局治安大队大队长刘某、县公安局治安大队爆炸物品专管民警李某的监督下倒库，刘、李两人未等倒完库便离去，倒库后未再贴封条。7月26日，县公安局作出了彻底取缔该厂点，收缴销毁其所有成品、半成品和原材料的处理决定，于7月28日印出决定，但刘某因忙于县交易会的保卫工作而未将处理决定及时送达，致使取缔、销毁的措施未能及时落实。 (4)工商部门放弃管理，税务部门只收税、不管理。对黄某、阴某长期违法生产经营烟花爆竹，当地工商行政管理部门虽多次检查，但检查都流于形式。1995年以来，当地工商管理部门对其营业执照既未年检，也没有及时吊销，实际上是放弃了管理。黄某开办的厂虽然是非法的，但1995年县国税局收取了该厂增值税1500元，地税局也向该厂发出了征税通知，均未干预其非法生产经营活动。 三、事故责任划分和处理 (1)黄某，违反国家及有关部门规定，从事非法生产经营烟花爆竹活动。其生产窝点被查封后，未经公安部门许可擅自将被查封的烟花爆竹原材料及部分成品非法运回丙省家中，并在人口稠密区卸装转运，造成重大人员伤亡，情节特别严重，损失巨大。鉴于黄某在事故中死亡，免于追究责任。 (2)阴某，中共党员，乙省某市公安局禁毒缉私大队负责人。他身为公安民警，长期违法生产经营烟花爆竹，在任该县治安股股长期间，利用职务之便多次索要并窃取大量爆炸物品运输证，阴为黄某提供非法生产经营烟花爆竹的场所，执法犯法。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，在现场的阴某不但不制止、不报告，反而为黄口头担保，使非法运输得以成行。建议给阴某开除公职、开除党籍，并移交司法机关追究刑事责任。 (3)穆某，中共党员，该县医药公司离岗人员。穆某为阴某、黄某所雇用，从××年开始参与阴、黄的非法生产经营烟花爆竹活动。在黄某将被查封的烟花爆竹及产品非法装车外运时，穆不但不制止、不报告，反而借给黄运费，同时为黄提供担保，使非法运输得以成行。事故发生后，穆受阴指使，通知其他涉案人员躲避公安机关的追查，伙同阴某司机转移非法经营的票据。建议给予穆某开除党籍，并移交司法机关追究刑事责任。 (4)吴某，中共党员，该县供销社副主任(主持工作)。他以引进资金和技术的名义，给县政府打报告要求与黄合办烟花爆竹厂。该报告严重失实，骗取了县政府的批准。在因建厂不符合规定，公安部门不予办理相关手续的情况下，他支持黄的非法生产经营活动。在公安机关查封该厂时，他多次出面疏通，成为黄非法生产的靠山。建议给吴某行政撤职、留党察看1年处分。 (5)刘某，中共党员，该县公安局治安大队大队长。他明知阴、黄长期非法生产经营烟花爆竹，但一直没有采取断然措施，监督不力。在非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后的启封倒库工作中，监督工作失职，对县公安局取缔该点的处理决定未及时送达。建议给刘某行政撤职、留党察看1年处分，并调离公安机关。 (6)李某，中共党员，县公安局治安大队危爆物品专管民警。李多次给阴某开具空白爆炸物品准运证，为阴非法生产经营提供方便，所负责的危爆物品管理工作混乱。黄的非法生产经营烟花爆竹点被市公安局查封后，李某在监督倒库工作中失职。建议给李某行政降级、留党察看1年处分，并调离公安机关。 (7)云某，中共党员，县公安局分管治安副局长。他对所分管的治安工作监督管理不到位，在长达两年多的时间里，明知阴某、黄某等人非法生产经营烟花爆竹，虽然查过，但一直未采取坚决取缔的措施；对县公安局的强制销毁决定未能得到落实负有监督不到位的责任。建议给云某行政记大过、党内严重警告处分。 (8)张某，中共党员，县公安局局长。县公安大队几次查封黄某的非法烟花爆竹生产点，但局里都没有提出处理意见，更没有采取果断措施。虽然县公安局7月份做出了强制销毁决定，但由于下属工作不落实而未得到执行，作为局长负有监督和领导不力的责任。建议给张某行政记过、党内警告处分。 (9)赵某，中共党员，县人民政府分管公安政法的副县长。在黄未取得有关部门许可手续时，赵某对黄某非法生产经营烟花爆竹不但不制止，反而干扰公安及技术监督部门对非法生产烟花爆竹窝点的查封，多次给市公安局打电话为非法生产窝点求情，使有关部门无法正常行使监督职能，起到庇护非法生产的作用。建议给赵某行政记大过、党内严重警告处分。 (10)郭某，中共党员，县人民政府分管工业的副县长。他将县供销社关于联营建厂的报告提交县长办公会前，未经认真分析和调查，使严重失实的报告被“原则同意”，在签署批准文件后，又未对开办烟花爆竹厂的情况做进一步了解，致使黄某的非法生产经营活动更加猖獗。建议给郭某行政警告处分。 (11)崔某，中共党员，县工商局局长。县工商局对发给郑某(阴某之弟)的营业执照不审核、不年检，对烟花爆竹非法生产点不监督检查，对过期未检的营业执照不收回。对工商局监督管理不到位，作为局长应负领导责任。建议给崔某行政警告处分。 此外，建议责成当地县政府、县技术监督局、县劳动局和税务部门向乙省人民政府和市行政公署就此事故做出深刻检查，市行政公署对与事故有关的其他责任人员做出进一步处理。 在这起爆炸事故后，丙省黄某所在县政府对烟花爆竹生产经营进行清理整顿取得了一些成绩。但通过该事故反映出该县政府宣传安全知识、提高民众对烟花爆竹危险性的认识方面还有差距，对在外地从事烟花爆竹生产经营的个体人员回迁故乡，缺乏预测和防范措施。建议责成丙省某县政府向丙省人民政府和所属市人民政府作出深刻检查，以进一步改进工作。事故调查组在调查取证工作中，没有发现丙省的国家公务人员在此事故中有违纪违规行为。

事故案例分析一般包括以下内容：1、事故经过2、分析事故发生的原因（技术方面、管理方面等等）：直接原因、间接原因、重要原因3、事故结论、教训4、预防措施5、事故责任人的处理意见

一、事故经过 某年某月某日上午08：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600 t起重量、跨度为170 m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。 1.起重机吊装过程 事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。 事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％—100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。 事故前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心08：00正式提升主梁做好准备。 2.事故发生经过 事故当日07：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时， 通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车 机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整 为完全松弛状态，约07：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。 3．人员伤亡和经济损失情况 事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，造船厂23人。 事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8 000多万元。 二、事故原因 事故发生后，***和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。 1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因 事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《市某特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。 2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改局面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。 3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 由该公司编制，其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710 mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6 m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。 吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。 4.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因 (1)施工现场组织协商不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方。导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。 (2)安全措施不具体、不落实。事故发生前1个多月，由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既投有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。 综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

一、事故经过 某年某月某日上午08：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600 t起重量、跨度为170 m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。 1.起重机吊装过程 事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。 事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％—100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。 事故前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47. 6 m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心08：00正式提升主梁做好准备。 2.事故发生经过 事故当日07：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约07：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。 3．人员伤亡和经济损失情况 事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，造船厂23人。 事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8 000多万元。 二、事故原因 事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。 1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因 事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《市某特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。 2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改局面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。 3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 由该公司编制，其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710 mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6 m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。 吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。 4.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因 (1)施工现场组织协商不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方。导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。 (2)安全措施不具体、不落实。事故发生前1个多月，由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既投有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。 综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。 三、事故责任划分及处理 这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。 起重机结构吊装施工现场由该公司担负指挥和施工现场指挥。在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。 (1)该公司职工，600 t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥。作为当日的施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这次事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，交司法机关依法处理。 (2)公司副经理，作为600 t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，交司法机关依法处理。 (3)对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给以开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚，对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。 责成该三个单位的行政主管部门依据调查结论对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。 四、事故教训及整改措施 (1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。 此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600 t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。 今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。 (2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。 这次事故的教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。 同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。 此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。 (3)要重视和规范高等院校参加工程施工时的安全管理，使产、学、研相结合走上健康发展的轨道。 在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题，而一旦发生事故，善后处理难度，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。

安全事故一般都由建设项目施工、投运管理不到位而引发，后续措施在《中华人民共和国安全生产法》里面有所规定。法律依据：《中华人民共和国安全生产法》第五十条生产经营单位发生生产安全事故时，单位的主要负责人应当立即组织抢救，并不得在事故调查处理期间擅离职守。第五十六条生产经营单位发生生产安全事故后，应当及时采取措施救治有关人员。因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。第八十三条生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。第八十四条负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者迟报。第八十五条有关地方人民政府和负有安全生产监督管理职责的部门的负责人接到生产安全事故报告后，应当按照生产安全事故应急救援预案的要求立即赶到事故现场，组织事故抢救。参与事故抢救的部门和单位应当服从统一指挥，加强协同联动，采取有效的应急救援措施，并根据事故救援的需要采取警戒、疏散等措施，防止事故扩大和次生灾害的发生，减少人员伤亡和财产损失。事故抢救过程中应当采取必要措施，避免或者减少对环境造成的危害。任何单位和个人都应当支持、配合事故抢救，并提供一切便利条件。