病理学

重点： 　　1.肿瘤的概念、形态、肿瘤命名、分类 　　2.肿瘤的生长和扩散 　　3.良恶性肿瘤的区别，癌和肉瘤的区别 　　4.肿瘤发生的分子生物学 　　5.常见肿瘤特点 　　6.其他：新概念。 　　内容： 　　一、概念： 　　各种致瘤因素作用下，机体细胞异常增殖形成的新生物，常表现为肿块。该增殖是单克隆性的，是细胞生长调控发生严重紊乱的结果 肿瘤性增生 非肿瘤性增生 与机体不协调，对机体有害 是机体需要的生物学过程 不受机体调控，具有相对自主性 受机体调控，有一定限度 去除致瘤因素后增殖继续 去除损伤因素后增殖不继续 增殖的细胞缺乏分化成熟能力 增殖的组织能分化成熟 单科隆性增生 多克隆性增生 　　二、肿瘤的命名原则及特殊命名 一般原则 良性肿瘤 上皮和间叶组织瘤 恶性肿瘤 上皮组织癌：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、未分化癌 间叶组织：纤维组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨肉瘤 癌肉瘤 上皮成分＋间叶成分 特殊原则 叫“瘤”的恶性肿瘤 精原细胞瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、骨髓瘤、无性细胞瘤、尤文氏瘤 叫“病”的恶性肿瘤 白血病、霍奇金病 叫“母细胞瘤”的良性肿瘤 骨母细胞瘤 叫“母细胞瘤”的恶性肿瘤 肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤 叫“瘤”但不是真性肿瘤 炎性假瘤，动脉瘤，室壁瘤，迷离瘤，错构瘤，结核瘤，梅毒瘤，粥瘤， 畸胎瘤 含有两个以上胚层组织的肿瘤。包括良性和恶性两种。常见于性腺 交界性肿瘤 介于良性与恶性之间的肿瘤 　　三、良恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤 分化程度 分化好，异型性小 分化不好，异型性大 核分裂像 核分裂像无或少，不见病理性核分裂像 核分裂像多，可见病理性核分裂像. 生长速度 慢 快 生长方式 外生性、膨胀性生长 特例：血管瘤：浸润性生长 浸润性生长（主要方式）、外生性、膨胀性生长 继发改变 少见 常见，如出血、坏死、溃疡形成等 转移 不转移 常有转移，转移是恶性肿瘤独有的生物学特点。 特例：基底细胞癌：只局部浸润，不转移，低度恶性。 易发生骨转移的肿瘤：乳腺癌，肾细胞癌，前列腺癌，甲状腺癌 Krukenberg瘤 复发 不复发和很少复发 易复发 复发 不复发或很少复发 易复发 对机体的影响 较小，主要为局部压迫或阻塞 较大，破坏原发部位和转移部位的组织 坏死、出血、合并感染； 　　四、需要掌握的概念 　　1.肿瘤的形态：异型性和分化程度 　　2.肿瘤对机体的影响：恶病质、异位内分泌综合征，副肿瘤综合征 　　3.恶性肿瘤的分级和分期 　　4.癌前病变，非典型增生，上皮肉瘤变，交界性肿瘤 　　5.恶性肿瘤的异质性和演进 　　6.肿瘤的生长分数和倍增时间 　　7.癌肉瘤，腺鳞癌，实体癌（髓样癌，硬癌，髓样癌，单纯癌），癌珠 　　五、恶性肿瘤的转移方式 　　转移是恶性肿瘤独有的生物学特点，但目前尚未发现单独负责肿瘤转移的基因。有些基因，如上皮钙粘素、组织金属蛋白酶抑制物基因，其产物可抑制肿瘤转移。粘附分子CD44可能与血行播散有关。nm23可能有抑制转移的作用。恶性肿瘤转移方式如下： 　　1.直接蔓延：指肿瘤细胞随着体积增大，沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续浸润生长，破坏邻近组织或器官。 　　2.淋巴道转移：大多数为区域淋巴结转移，也可为"跳跃式"转移。转移时，肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结。 　　3.种植转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见为胃癌种植到盆腔。胃癌种植转移到卵巢称Krukenberg瘤。当然，Krukenberg瘤也可以通过淋巴道和血道转移形成，但少见。 　　4.血行转移：①腹腔内的肿瘤经门静脉转移到肝脏；②四肢肿瘤经体循环转移到肺；③肺癌随动脉系统而致全身播散到骨、脑；④经椎旁静脉系统进行转移，如乳癌椎体转移、甲状腺癌的颅骨转移、前列腺癌的骨盆转移。 　　六、癌和肉瘤的区别 癌 肉瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发病率 高，为肉瘤的9倍 较低 年龄 40岁以上的中老年人 有些类型见于年轻人或青少年，有些类型见于中老年 大体特点 质较硬、灰白、较干燥 质软、灰红、湿润、鱼肉状 镜下特点 多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生 肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少 网状纤维 见于癌巢周围，癌细胞间多无网状纤维 肉瘤细胞多有网状纤维 转移 多经淋巴道转移 多经血道转移 　　七、肿瘤发生的分子基础 　　1.癌基因 　　正常时不导致肿瘤发生的"原癌基因"通过点突变、基因扩增和染色体易位的方式被激活成为"癌基因".癌基因编码对细胞生长增殖有重要促进作用的蛋白质，包括：生长因子（sis），生长因子受体（erb－B2），信号传导蛋白（ras），和转录因子（myc）。 　　2.肿瘤抑制基因 　　肿瘤抑制基因本身就是在细胞生长与增殖的调控中起重要作用的基因。肿瘤抑制基因地产物限制细胞生长，其功能的丧失可导致细胞发生恶性转化。 　　APC：遗传性腺瘤性息肉病 　　Rb：视网膜母细胞瘤 　　P53：Li－Fraumeni综合征 　　WT-1：肾母细胞瘤 　　P16：黑色素瘤 　　NF-1：神经纤维瘤病 　　BRCA：乳腺癌 　　3.凋亡调节基因和DNA修复调节基因 　　4.端粒酶和肿瘤 　　总之：肿瘤发生不是一个单分子事件，而是一个多步骤的过程。细胞的完全恶性转化，一般需要多个基因地改变，一般需要数个癌基因地激活、肿瘤抑制基因地失活，以及其他基因变化。 　　八、环境致瘤因素 　　1.化学致癌物质 间接致癌物质 多环芳烃 3，4－苯并芘，1,2,5,6-双苯并蒽。存在于污染的空气，烟草燃烧后的厌恶和食物中 肺癌 芳香胺类 乙萘胺、联苯胺 膀胱癌 氨基偶氮燃料 肝癌 亚硝胺 食物中二级胺和亚硝酸盐在胃内合成亚硝胺 胃癌，食道癌 黄曲霉素 存在于霉变的花生、玉米及谷物中 肝癌 直接致癌物质（少） 烷化剂及酰化剂 环磷酰胺、氮芥等化疗药 恶性肿瘤如白血病 　　2.物理致癌因素 电离辐射：X线、r射线、β粒子等 皮肤癌和白血病 染色体发生断裂、易位和点突变 紫外线 皮肤鳞癌、基底细胞痛和恶性黑色素瘤 DNA中相邻的两个嘧啶形成二聚体，造成DNA分子复制错误 　　3.病毒 人类*状瘤病毒（HPV16、18型） 宫颈癌、肛门生殖区域的鳞癌 EB病毒 伯基特淋巴瘤、鼻咽癌、鼻咽部T/NK淋巴瘤 人类T细胞白血病／淋巴瘤病毒I 成人T细胞白血病／淋巴瘤 乙肝病毒（HBV） 肝细胞性肝癌

发生部位：左侧脑内囊（基底核外侧型出血）。性质不同。1、高血压脑病引起的脑出血2、脑动脉粥样硬化引起的管腔狭窄血栓形成致管腔堵塞引起脑梗死（脑血栓）3、来自于心瓣膜的栓子栓塞脑动脉造成的脑栓赛。依据分别为1、高血压病史，便秘是突然用力2、脑粥样硬化病史，病情不断加重。3、风湿性心内膜病史，左心室赘生物。

1.下左下肢湿性坏疽。机制是左下肢动静均出现血栓，血液回流受阻。而且还继发细菌性感染。2.原因是外伤及继发炎症所致血管内皮损伤。

根据患者所查症状 因其发病时问短，应属恶性胃肿瘤。病因可能是因患者长期使用西药而使患者免疫力急剧下降，而被病菌入侵，最后没注意病情导致病变而引发癌症死亡。其他因时间关系无法一一解答。抱歉

（一）尸体剖检（二）活体组织检查（三）动物实验（四）组织培养与细胞培养（五）病理学的观察方法 等等

中国病理生理杂志中华病理学杂志临床与实验病理学杂志以上的比较权威，如没有特别要求，综合性的期刊就可以发表。只要有相关的栏目。

一． 空白到入门第一步：病理技术、组织学、病理解剖学方法：先实践后理论，再实践再理论反复循环。先理论后实践，再理论再实践反复循环。一般而言，前者的效果好于后者。就个人的经验而言，我学习多数其它的知识都是运用先理论，后实践方法。唯有病理我发现先理论后实践效果的不好。进入病理科后，一般有三个月左右的时间学习病理技术。这三个月对你非常重要。你会遇到你以前从来没有接触过的仪器、名词、规范、试剂、工作流程等，当然还有各色各样的病理人。这时你要以最快的速度溶入病理科，病理科开展的项目、工作流程、科内的人员，各种仪器的名称及用途，显微镜的使用（学会用双目显微镜阅片可能需要半天时间甚至更长）等等。这些都需要在一周时间内了解。通过用心观察、向不同的人请教、看病理技术人员的操作，最好是在医、技师指导下亲自地去动手操作，这一周一般不难渡过。三个月中余下的时间就要付出一点努力了，你要学会组织处理原理、病理常规切片、冰冻切片、免疫组化、特殊染色、病理档案的整理和归档、病理科的各项工作制度和操作常规、复习组织学、病理学教科书、掌握电脑的使用（包括电脑打字）等。请有经验的老师订一个计划会是一个好的方法。但我们不可能要求每一个病理科主任都能给一个病理新兵制订一个科学合理的计划。没关系，以下是我们科里毕业生新入病理科前二个月的学习计划（附后），大家可以拿回去参考，再根据自身的特点加以修改。不同的医院不可能有完全相同的计划，自己也可以根据实际情况来调整计划，有了计划就要按照计划去实施，在实施过程中允许进行微调。按计划实施的方法：五多：多看，这里的看不是（watch而是observation），前者是不动脑子的随便看看，在看过以后不会有多少收获。而后者是用心地去观察；多动脑（如何？为什么？这样是不是行？）这些“？”要始终伴随着你，试着自己去消灭这些“？”，消灭一个问号就进了一步，你应该感到高兴；多提问，在病理科，对不懂或不明白的事要多问有经验的技师或医师，不提问有些问题你可能永远也不会明白，或者要花很多时间才能明白；多动手，亲自去设置一下脱水机的程序，再把它回复到以前的状态、亲自去切片、做冰冻、更换染色液、配制苏木素、在指导下做一次免疫组化、对着书配制特殊染色染液，并做出几种常用的特殊染色片等等。只有亲手操作过才会有深刻的体验。病理技术靠读书或者是看别人操作是学不会的。在学病理技术的时候一定要注意操作的规范，养成按规范操作的好习惯。你所在的病理科的操作可能并不规范（据我的了解，目前至少有一半的病理科的组织处理方法是不规范的，如省略组织水洗、用硬脂酸石蜡透明、用酸性福尔马林固定等），当然你学到的操作也是不规范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你们的主任改变目前的操作方法。但你应知道什么样的操作是规范的。如果真是这样，你也不用着急地“一步到位”，只要你是一个有心人，在以后的工作或学习中你会逐步了解什么是正确规范的操作；多读书，这期间所需读的书为病理技术书、《组织学》和《病理解剖学》。病理技术书不需要通读，应结合科室内开展的项目有目的地查阅，每当你学习了某种操作后，可以查阅书上的相关章节，以印证你所做的操作是否规范。组织学同样不需要通读，而应对照教学切片，识别和消化切片中各种器官组织的形态。病理解剖学是病理医生的必读书，要求通读。这本书主要利用业余时间来读，读这本书同样有技巧，有些年轻人可以把这本书背熟，但会背书的人不一定能在实际工作中灵活运用所背的理论。这本书的重点是绪论和总论，绪论部分介绍的病理学的定义、病理学的内容和和任务、病理学在医学中的地位、病理学的研究方法、病理学的历史等。总论部分介绍了细胞和组织的损伤、损伤的修复、炎症、肿瘤、血液循环障碍、免疫病理、遗传性疾病等，这一部分介绍了各种疾病（肿瘤）的普遍规律。各论部分讲述的是各系统器官的特殊规律，这些特殊规律也同样遵循普遍规律。学习时先掌握普遍的规律，再了解各系统的特殊规律，并从中强化总论的普遍规律。例如从总论中学到炎症主要有变质、渗出和增生三种变化，在各论中你可能会学到肺结核，那么回忆一下，结核是否也具备上述三种变化。在以后病理学的学习中如果能从普遍（一般）――特殊这样的方式来思考，你将会事半功倍。学习《病理解剖学》，每一种疾病或肿瘤，其形态特点当然重要，但在读这本书时应尽量谈化形态改变而应理解各种病变的概念、病因、发病机理、发生发展规律、预后及转归等。第二步：巨检、取材三个月结束了，终于接触到了病理诊断。第一关就是活检标本的固定、巨检和取材。固定、巨检描述和取材和同样需要规范。固定液一般采用10%的中性福尔马林，固定液与标本体积之比1：5－10，固定时间16－24小时。胃肠等空腔脏器剪开后钉在木板上，较大的实质性肿瘤和脏器沿最大面剖开，每隔1CM作多个平等切面，脾、肾等实质性脏器从皮质向脏器门部剖开，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空抽气法固定。巨检描述要求正确、全面、客观、测量正确、必要时对肿瘤称重（如内分泌肿瘤）、禁用诊断性语言，最好摄影留档，一千字的描述不如一张照片（广告语）。巨检描述方法与技巧：1、 描述内容和技巧：①标本名称。②形态、大小（重量）、数量、手感。③表面情况（颜色、包膜、是否光整等）。④切面情况（形态、颜色、境界、质地，空腔脏器和囊性肿块描写内表面情况）。⑤病变与周围正常组织的关系。⑥病变的解剖定位。⑦对病变部位及取材部位应画图并标记。2、 描述的顺序：①先表面后切面，先浆膜后粘膜。②有几个脏器时应先描写一个脏器，再描写另一个脏器。③有几块组织或肿块时分别描述。取材：不同脏器、不同标本和不同的病变组织有不同的取材规范。取材宁多勿少，必要时作补充取材。不同标本的取材规范见《阿克曼外科病量学》书后的附件。第三步：常见病的病理诊断：这个过程相对简单，主要以大量阅片来主，配上一本简单的外科病理学参考书查阅相关内容，不需要去“啃”大部头书。最常用的方法是把本院以前发过报告的档案片和申请单调出来阅片。一台显微镜、一抽屉的档案片、一叠申请单、一本书、一本笔记本，有这几样东西就够了。白天要干活，可能没有时间，那就晚上把。一例一例地看过去，先看片，再猜是什么病，再看申请单底稿上的诊断，对了，PASS；如果不对，自问一下为什么？再去查书，查书后懂了，又可以PASS；不懂，记下来，明天请教你的上级医师。这一阶段主要培养对形态的感知能力，在查书过程中也主要着重于大体和镜下形态的改变。同时，在读申请单底稿时你也同时强化和掌握了巨检描述、镜下形态描述和病理报告的格式和规范。更多的理论知识可以放到下一步去学习，如果你刻苦一点，也就需要2－3个月的时间，80%以上的常见病的形态特点和报告格式你就可以掌握了，如阑尾炎、胆囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常见的疾病和肿瘤。这一阶段过后，你的日常工作就会轻松一点，因为你已经掌握了80%以上的常见病，上级知师复阅你的诊断也很轻松，每天遇到的不会诊断的病只是少数，这少数中一部分还可能是灰色病变（灰色病变的诊断下面会专门讲），那么，实际上你每天要学习的以前未见过的病例可能只有几例，你可以利用上班的时间争取当天解决问题。三个月的技术组，三个月的常见病学习结束了。如此，半年过去了，病理入门了吗？没有，还需努力。常见病，典型的病容易掌握，因为太多见了，几乎天天见到，不会忘记。但相对少见的疾病和肿瘤可能几个月甚至几年才有一例，即使这次理解了，几个月以后又遇到同样的疾病或肿瘤时，你又忘记了。另外，你会诊断发报告，并不能说明你已掌握了病理，因为病理的任务不仅仅是诊断，你还需要掌握疾病的病因、发病机理、发生发展的规律、预后、疾病的转归、免疫组化的表达情况和目前主要的治疗手段和治疗效果。病理医生，是一个医生，而不是只会从形态到诊断的看片匠。实际上，在工作中经常会有临床医生或病人来问类似病因、预后、治疗……等上述提及的问题。你不知道，你如何面对临床医生和病人？在以后的工作中，在掌握常见病形态改变的基础上，着重点应放在常见病的理论学习上。病理形态的改变只是一个表象，为什么这种病会有这样的形态改变？疾病发生发展不同时期为什么会有不同的形态改变？一般而言，都有其病因学、病理生理等的基础和机理，了解了这些机理，就能更快地理解和记忆形态的改变。在此期间还应不断地积累少见病的知识。一年以后，如果你努力，你就可以入门了。二． 入门到深入第一步：掌握少见病例，疑难病例的病理诊断因为少，平时工作中不容易见到，要掌握少见疑难病例的诊断相对困难，以下是几种常用的技巧。1． 遇到一例，吃透一例，记录一例，绝不放过（因为那是金子啊）。就此还不够，还应掌握相关疾病和易混淆疾病的鉴别诊断，最好在查阅相关书籍和文献的基础上写一篇读书笔记或个案报导。这时候，你遇到的少见病或疑难病并非是真真意义上的少见或疑难病，写个案报导不一定能发表，这并不重要，重要的是通过“写”的过程，你能完全地掌握该病例的临床病理知识。这就是“写”的目的。2． 阅读科内教学切片。如果科内有教学切片，先读完并掌握教学切片的病例。3． 大量阅读读片会的切片。由浅入深地阅读档案读片会切片。有一点历史的医院都积累有大量的各级病理读片会切片材料，一般都有最终的诊断结果。这些档案对新兵是非常宝贵的财富，一开始可以读市级或地区级的读片会切片，这些切片难度较小，以后可根据自身的情况阅读省级的读片会切片。经过大量读片会切片的训练，知识面将大大扩展。业务能力也可明显提高，特别是在工作中遇到了读片会切片中已阅读过的病例，而又对此作出了正确的诊断，你就会产生一种成就感。如果真有过这种“成就感”的经历。恭喜你，你已经对病理产生了兴趣，这是你事业成功的第一步，也是最关键的一步。4． 不要放过每天的每一张切片。如果你在大一点的医院工作，恭喜你! 大医院往往会有多名医生，你不可能每天都当班，但无论你是否当班，都应把当天的切片全部“扫”一遍，已掌握的快速PASS，未见过的弄个水落石出。5． 上网。不多说了，上中国病理学网就不错。不用怕，有什么问题就提，有什么病例就贴。这里的老师都是好人。如此，又是一年过去了，或许需要二年或更多的时间，你已是一个理论诊断均不错的病理医生了。第二步：进修又是事业成功与否的关键，进修一般都会选择省级的大医院，那里不但有很多的病例，也有理论水平很好的老师。一般而言，教学片是很多的，会有定期或不定期的分系统病理讲座，免疫组化、分子病理、电镜等先进的病理技术都会用于病理诊断，制片操作和报告都比较规范，还有成人尸检。那就好好学吧！进修的一年，对多数病理医生来说，一生也只有一次进修的机会，好好把握吧。进修的技巧：1、“搞定老师”。这是进修效果好坏的关键。不但要“搞定老师”，还要与病理科的其它人员（包括技师和其它进修人员）搞好关系。如何“搞定老师”不同的老师有不同的方法，这是一个公共关系学的课题。以下是几条原则①不要只干病理，更要干卫生，干杂活。②老师交办的事一定要在规定时间内保质保量地完成。③取材要规范和到位，尽可能地减少补充取材；描述、报告要规范，减少老师修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准备。⑥在上级医师复片前做好充分的准备，如补充病史，开出免疫组化单等。⑦注意个人仪表。⑧其它（因人而异）。2、 每天的切片过目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常规切片，还是冰冻切片，免疫组化片，阳性的细胞学片等，如果有时间，会诊片也不要放过。这些都建议在当天消化吸收，不能理解的病例记录下来找机会请教老师。这里的老师往往理论水平比较高，他们讲一个病可能只有几分钟，但效果很好，容易记忆。3、 讲课时做好笔记。主要记录了各种疾病（肿瘤）的要点，还有老师本人的经验，有时复习笔记比查书更有效。4、 对教学切片“大扫除”。最初进修的1－2个月，对进修医院的教学切片通读一遍，方法同前。5、 学习正确的技术操作和诊断规范。把上级医院良好的操作和诊断规范记录下来，带回到你的医院。这是一笔宝贵的财富。6、 拾遗补缺，档案大搜索。在进修后期，你的水平将会有明显提高，书本上的大部分肿瘤（或疾病）可能你都遇到过了，但总还有一部分你没见过的肿瘤（或疾病）。拿一本《外科病理学》，从第一页一直翻到最后一页，把没见过的肿瘤（或疾病）都记录下来，然后到电脑上去搜这些病例，搜到后调出切片慢慢消化。7、 学习处理灰色病变和可能引发纠纷病例的技巧。注意二个方面，一为冰冻切片诊断中度的掌握，掌握什么时候应该延迟诊断；二为灰色病变的处理。第三步：从大病理到专科病理如果一切顺利，可能也就是5年多的时间吧。当你已基本掌握了大病理以后，可以进入专科病理的深入学习。选择一个你们医院的临床强项专科，深入学习，不断地积累经验，不断地总结。专科病理的深入是没有止境的，需要掌握的内容至少有，该系统肿瘤的各种分类，各种特殊类型、亚型的临床病理理论（很多的内容），历史上对它们的认识过程，当前国内国际的最新研究进展，以及你个人对于专科病理范围内的独到的见解等。学好专科病理三要点：首先需要积累大量的病例，其次需要阅读大量的文献，第三要做大量的研究。三． 从深入到专家因为我不是专家，无法谈这方面的体会。很想成为专家，但也许终我一生也成不了专家。这个问题最好请JI来作一次专题讲座。如果可能，我想以下几条将有助于你成为专家：1、 利用一切机会接触疑难罕见病例2、 利用一切手段搜索深入的理论3、 利用一切病理技术进行研究4、 其它……临床病理学习工作中的几点技巧：1、 记忆临床病理要点：每一种疾病都有一系列的临床病理改变，其中有些是非特异性的，而有些是特有的。那么记住后者吧。例如，软组织梭形细胞肿瘤，梭形细胞是非特异性的形态，而波浪状纤细的梭形细胞是神经来源肿瘤特点，而栅栏状排列和有完整包膜又是神经鞘瘤的特点。梭形细胞加大量的胶原化浸润性生长和发生于腹壁这是韧带样瘤的特点。在诊断是否是淋巴瘤时，是否有淋巴结结构的破坏是特点，而淋巴细胞是否有异型往往会让人误入歧途。在区别是T细胞淋巴瘤还是B细胞淋巴瘤时，是否有血管（上皮样小静脉）的增生往往比区分细胞形态更容易。在诊断高分化软骨肉瘤时临床的发生部位和肿瘤大小比单纯从细胞异型性上判断更为准确。2、 纵横交错，织成知识网络：知识形成了网络就不容易遗忘，所谓的举一反三就是织网的方法。如甲状腺癌的诊断不能以肿瘤细胞异型性的大小来判断，而应找到包膜、血管的浸润或远处转移为依据。在肾上腺等其它内分泌肿瘤，这个原则同样适用。唾液腺的腺样囊性癌有特殊的形态特点，在肺内、乳腺内、胆囊内也可以发生腺样囊性癌。3、 通过胚胎发生学帮助记忆：大部分肿瘤都有一定的好发部位，而要记住这些好发部位很困难，如果能够理解其胚胎发生，机械机忆就变成了理解记忆。如脊索瘤好发于斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿着脊椎生长……。如果你了解了胚胎的脊索结构位于中线。再也不用死记以上的一套发生部位了。又如脂肪肉瘤的形态多变，有很多亚型，还有各种脂形态的脂母细胞……记忆这些形态改变也很费劲。如果了解成熟的脂肪组织是从原始的间叶组织发生的过程及各阶段的形态，记忆这些形态改变就很容易了。4、 灰色病变的学习和处理：灰色病变很多，灰色病变不仅是指界于良恶性之间的那一类病变，还有很多良性的灰色病变。如形态不典型的结核，结核的误诊将导致不必要的抗结核治疗。同样，是否是子宫内膜增生也是灰色病变，因为这可能引起不必要的内分泌治疗，甚至子宫切除。还有，是否是HPV感染的诊断可能给病人带上性病的“帽子”。学习灰色病变没有什么巧门，也没有什么理论（如果真有理论也就是书上写的那一通形态描述）。掌握灰色病变只有多看多练，培养一种对灰色病变形态的感知力。当你还是一个新手，又不得不面对灰色病变时，处理这类病变的技巧就变得很重要，一是建议临床再次取材活检，二是拿出去会诊，三是用疑为…、见少量异型细胞…、不除外… 、考虑为…可能性大这样的描述性述语。有一位资深的病理医生曾说过“宁可让临床医生说我们笨，也不要往前冲。”5、 “地雷”的排除：病理工作中有一些公认的“雷区”，事实上很多病理医生都有过“触雷”的经历。找到“雷区”是排除“地雷”的前提，只要能识别出“地雷”，排除就不是难题。常见的“地雷”有：骨肉瘤与骨痂；结节性筯膜炎与肉瘤；高分化软骨肉瘤与软骨瘤；乳腺小管癌与乳腺腺病；脂肪瘤与脂肪瘤样脂肪肉瘤；传染性单核细胞增多症与淋巴瘤等6、 减少冰冻风险的技巧：补充病史、多部位取材、做快速石蜡切片、了解作出诊断后临床是否会扩大切除范围、与临床医生一起面对面地与家属沟通谈话、最终延迟诊断。以上都是减少病理医生风险的常用手段。延迟诊断过多往往会引起临床医生的不满，对于冰冻延迟诊断的病例，我们往往常规也“延迟”（与临床医生说要做免疫组化，或者建议上级医院会诊），这样可证明这确实是个疑难病例，因为常规也不能明确诊断，冰冻当然要延迟诊断了。7、 整理好思路：遇到疑难病例，诊断的思路很重要，思路正确往往导致正确的诊断。正确的思路又往往不是第一感，怎么办？那就用缓兵之计吧。我经常会遇到这样的情况，下级医师拿过来一张切片，在镜下一看，唔！好像不太好吗？没好的思路，又不好意思当着下级医师的面查书（丢不起那个脸啊：）　）。让他们先去：再取几块看看、或者去问一下有…病史、要不然考虑…建议做免疫组化…先这样把报告发了…。回到家里，再慢慢思考，翻翻书或查查文献。有了思路，有了诊断，第二天就可以对他们1234一大套理论。8、 病理与概率：好发年龄、好发部位、发病率等这些都是概率。常见病、好发部位、好发年龄总是多数，你不可能总是有“好运气”，概率对每个人都是公平的。因此，当你诊断一个不常见的病或者一个不是好发部位或好发年龄的病时，请一定小心了。只有确定排除了那些常见的疾病或肿瘤以后而又有明确的诊断依据时才以作出罕见病的诊断。还是那句话“你不可能总有好运气”。掌握概率，可以减少大部分的误诊。病理中“一元论”，和“二元论”的问题也是一个概率问题。没有把握的情况下总是用一元论来解释病变，而“二元论”的病例往往是很少的。9、 免疫组化的合理应用：免疫组化不是万能的，没有免疫组化是万万不能的。一位著名的病理学家曾说过以下几句话：没有任何生物标志物对所有肿瘤和细胞都完全适用。没有任何因定液对所有抗体都适合。切片内所有组织都阳性实际无阳性。免疫组化不能比使用者对它的认识更高明。选择合适的抗体、严格规范的操作、对免疫组化结果的正确理解和解释、同类抗体的联合应用是免疫组化技术运用成功与否的关键。10、 补充取材，连续切片，补充病史：充分利用这些简单的手段吧，可以减少相当一部分的会诊。11、 会诊尺度的把握：会诊是不可避免的，但不可过多，动不动发“建议上级医院会诊”这样的报告，会让临床和院长看低了你。但也不要逞强，毕竟安全第一，这个度只有自己掌握了。12、 细胞学的学习，找干细胞老师吧13、 上网吧，中国病理学网是一所非常好的学校。14、 积极参加读片会，并积极参与讨论。附：我科病理医生技术组培训计划（二月）1． 组织学，常规切片：三周。要求用兔子制作一套组织学教学片，包括2－3种特殊当染色。制作显微摄影。2． 记录、登记、病理档案，一周：掌握大体记录，病例登记，病理各种档案的归档。3． 冰冻切片、大体摄影一周：掌握冰冻制片及大体摄影技术。4． 细胞学：一周。掌握各种细胞学制片及染色方法。5． 免疫组化：一周。了解免疫组化原理、在临床病理学上的应用，了解免疫组化的操作技巧，制作一次免疫组化片。6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理学中的应用，掌握2－3种特殊染色方法。要求自已配制特殊染色液，自己制片。7． 学习《病理解剖学》及《组织学》本科教材。镜下能识别各脏器正常组织结构及细胞形态。8． 熟练掌握电脑打字技巧。9． 了解病理科各项制度及操作规程。

冰冻切片 是免疫组织化学染色中最常用的一种切片方法。其最突出的优点是能够较完好地保存多种抗原的免疫活性，尤其是细胞表面抗原更应 采用冰冻切片。新鲜的组织及已固定的组织均可作冰冻切片。 冰冻时，组织中水份易形成冰晶，往往影响抗原定位。一般认为冰晶少而大时，影响较小，冰晶小而多时，对组织结构损害较大，在含水量较多的组织中上述现象更易发生。冰晶的大小与其生长速率成正比，而与成核率（形成速率）成反比，即冰晶形成的数量愈多则愈小，对组织结构影响愈严重。因此，应尽量降低冰晶的数量。Fish认为冰冻开始时，冰晶成核率较慢，以后逐渐增加，其临界温度为-33。C, 从-30。C降至-43。C之间，成核率急剧增加达1018，然后再减慢。基于上述理论可采取以下措施减少冰晶的形成。 （1）速冻，使组织温度骤降，缩短从-33。C43。C的时间，减少冰晶的形成。其方法有二： ①干冰-丙酮（酒精）法：将150-200ml丙酮（酒精）装入小保温杯内，逐渐加入干冰，直至饱和呈粘稠状，再加干冰不再昌泡时，温度可达-70℃C，用一小烧杯（50-100ml）内装异戊烷约50ml，再将烧杯缓慢置入干冰丙酮（纯酒精）饱和液内，至异戊烷温度达-70℃时即可使用。将组织（大小为1cm×0.8cm×0.5cm）投入异戊烷内速冻30-60s后取出，或置恒冷箱内以备切片，或置-80℃低温冰箱内贮存。 ②液氮法：将组织块平放于软塑瓶盖或特制小盒内（直径约2cm），如组织块小可适量加OCT包埋剂浸没组织，然后将特制小盒缓缓平放入盛有液氮的小杯内，当盒底部接触液氮时 即开始气化沸腾，此时小盒保持原位切勿浸入液氮中，大约10-20s组织即迅速冰结成块。取出组织冰块立即置入-80℃冰箱贮存备用，或置入恒冷箱切片机冰冻切片。 （2）将组织置于20%-30%蔗糖溶液1～3天，利用高渗吸收组织中水分，减少组织含水量。 影响冰冻切片的因素较多，因此，技术难度较大，选择好的冰冻切片机是保证切片质量的关键。目前冰冻切片机有两类： ①恒慢冰冻切片机（Cryastat）：为较理想的冰冻切片机，型号很多，但其基本结构是将切片机置于-30℃C低温密闭室内，故切片时不受外界温度和环境影响，可连续切薄片至2-4μm，完全能满足免疫组织化学标记要求。切片时，低温室内温度以-15℃～18℃为宜，温度过低组织易破碎，抗卷板的位置及角度要适当，载玻片附贴组织切片，切勿上下移动。 ②开放式冰冻切片机：包括半导体致冷切片机和甲醇致冷切片以及老式的CO2、氯乙烷等冷冻切片机。切片时暴露空气中，温度不易控制，切片技术难度 大，在高温季节 ，切片更加困难，且切片厚8～15μm，不易连续切片，但其优点是价廉，国内有生产。 冰冻切片后如不染色，必须吹干，贮存低温冰箱内， 或进行短暂预固定后贮存冰箱保存 石蜡切片 其优点是组织结构保存良好，在病理和回顾性研究中有较大的实用价值，能切连续薄片，组织结构清晰，抗原定位准确。用于免疫组化技术的石蜡切片制备与常规制片略有不同：①脱水、透明等过程应在4℃。C下进行，以尽量减少组织抗原的损失。②组织块大小应限于2cm×1.5cm×0.2cm，使组织充分脱水、透明、浸蜡。③浸蜡、包埋过程中，石蜡应保持在60℃以下，以溶点低的软蜡最好（即低温石蜡包埋）。 以上全过程为18-24h，也可在室温内使用自动脱水机代替。如组织块小， 直径小于0.5cm，可用快速石蜡包埋切片，全过程只需4h左右。 石蜡切片为常规制片技术，切片机多为轮转式，切片厚度2～7μm，应用范围广，不影响抗体的穿透性，染色均匀一致。由于甲醛固定、有机熔剂和包埋剂对组抗原有一定的损害及遮蔽，使抗原特征发生改变。有人报告经蛋白酶消化，可以改善光镜免疫组化染色强度，常用的有胰蛋白酶、链霉蛋白酶及胃蛋白酶等消化法。石蜡切片应入37℃恒温箱过夜，这样烤片可减少染色中脱片现象。切片如需长期贮存，可存放于4℃冰箱内备用。 石蜡切片优点较多，但在制片过程中要经过酒精、二甲苯等有机溶剂处理，组织内抗原活性失去较多，有人采用冷冻干燥包埋法（Freeze drying embedding methed），可以保存组织内可溶性物质，防止蛋白变性和酶的失活，从而减少了抗原的丢失。该法是将新鲜组织低温速冻，利用冷冻干燥机（Freezing dryer）在真空、低温条件下排除组织内水分 ，然后用甲醛蒸气固定干燥的组织，最后将组织浸蜡、包埋、切片。此法可用于免疫荧光标记、免疫酶标记及放射自显影。 振动切片 用振动切片机（Vibratotme），可以把新鲜组织（不固定不冰冻）切成厚片20～100μm，以漂浮法在反应板进行免疫组织化学染色，然后在解剖显微镜下检出免疫反应阳性部位，修整组织进行后固定，最后按电镜样品制备、脱水、包埋、超薄切片、染色观察等。组织不冰冻，无冰晶形成和组织抗原破坏，在免疫组化染色前避免了组织脱水、透明、包埋等步骤对抗原的损害，能较好地保留组织内脂溶性物质和细胞膜抗原，主要用于显示神经系统抗原分布研究。这种包埋前染色，尤其实用于免疫电镜观察。 塑料切片 塑料包埋切片常用包埋剂有甲基丙烯酸盐类（Glycol methacrylate, GMA）及环氧树脂类（Epon 812,618），其优点是可以同时作光镜和电镜检测，能相互对照所查抗原，定位准确。塑料包埋切片可切出比石蜡切片更薄的切片，光镜切片可薄至0.5～2um，故称半薄切片（Semithin section）。GMA保存抗原较好，不与组织产生共聚合，但形态学结构欠佳。环氧树脂如Fpon和Araldite能较好地保存形态学结构，但在聚合过程中易和组织起作用，改变抗原结构。塑料包埋切片由于处理程序繁多，抗原活性易丢失。同时半薄切片进行免疫染色时，抗血清不易穿透树脂，因此，塑料切片主要用于免疫电镜的超微切片前定位。包埋前染色的标本，切片薄切片后不需染色，直接在相差显微镜下观察免疫反应部位呈黑点状，定位后进一步作超薄切片，这样，可以明显提高免疫电镜阳性检出率。 超薄切片 电镜标本制作见第七章 ，应用超薄切片机（Ultrotome）进行切片。 碳蜡切片 碳蜡（Carbowax），学名聚乙烯二醇（Polyethlene glycol, PEG）为水溶性蜡。根据其分子量不同，碳蜡有多种，如400、800、1000、1500、4000、6000等，用于组织包埋的有1500、4000两种，其熔点分别38℃C和52。C左右，常温下为固体石蜡状，加温熔化呈液体状。 本法的特点是组织固定水洗后，不需脱水透明可直接浸蜡包埋，且切片方法与常规石蜡切片相同。切下的组织片漂浮水面后自然展开，碳虹迅速深化，组织片即可展平，制片过程简单易行。 具体操作简述如下：组织块不宜过大，一般限定在1.5cm×1cm×0.1cm以内。①组织固定后充分水洗去除固定液，用滤纸吸干组织表面水。②将组织浸入碳蜡（1500）内，45℃30min。③再次浸入混合混合碳蜡液（1500和4000等量混合液），52℃ 30min。④浸入等量混合碳蜡液（或根据气温、湿度变化调整4000和5000混合比例，如气温高湿度大可以4000：1500=3：2混合，反之，则2：3混合）。⑤用等量混合碳蜡或调整混合碳蜡包埋成组织蜡块。⑥切片与石蜡切片相同。在操作过程中，碳蜡组织块应尽量避免与水或冰接触，贮存时应密封干燥冷藏。 本法优点是操作程序减少，时间缩短，组织不经有机溶剂损害、温度低、抗原性保存比石蜡切片好，组织结构清晰。缺点是夏季室温高时切片较困难，连续切片不如石蜡切片顺利；由于碳蜡有强吸湿性，不易长期保存。

病理学是一门古老而又正在焕发青春的学科，病理学诊断在临床上 享有“金标准”的美誉。然而“金无足赤”，病理诊断也不是完美无缺的。病理诊断的主要方法就是通过在显微镜下观察人体病变组织的形态变化来判断疾病的性质，但是并非每种疾病一定都有特定的病理学表现，不同的疾病也会有相同的病理学表现，同一种疾病也会有不同的病理学表现。 当遇到上述难题时，如果仅靠传统的病理学诊断方法和手段，往往连最高明的病理专家也会束手无策。但科学的进步是永无止境的，为了解决疑难诊断问题，一种新的诊断方法诞生了，那就是免疫组织化学检查。简而言之，就是通过免疫组织化学的手段，对人体病变组织内特异的蛋白质抗原进行识别，从而达到对疾病进行诊断的目的。 免疫组化技术可以对较为复杂、较为多形性的肿瘤之起源及所含成分做出正确的判断，其检测意义就在于为医生解决疑难病例及肿瘤的诊断与鉴别诊断，直接关系到患者的治疗和预后，是出于对病人病情负责任的一种必要手段。（病理科 任宁）

病理学是一门古老而又正在焕发青春的学科，病理学诊断在临床上 享有“金标准”的美誉。然而“金无足赤”，病理诊断也不是完美无缺的。病理诊断的主要方法就是通过在显微镜下观察人体病变组织的形态变化来判断疾病的性质，但是并非每种疾病一定都有特定的病理学表现，不同的疾病也会有相同的病理学表现，同一种疾病也会有不同的病理学表现。 当遇到上述难题时，如果仅靠传统的病理学诊断方法和手段，往往连最高明的病理专家也会束手无策。但科学的进步是永无止境的，为了解决疑难诊断问题，一种新的诊断方法诞生了，那就是免疫组织化学检查。简而言之，就是通过免疫组织化学的手段，对人体病变组织内特异的蛋白质抗原进行识别，从而达到对疾病进行诊断的目的。 免疫组化技术可以对较为复杂、较为多形性的肿瘤之起源及所含成分做出正确的判断，其检测意义就在于为医生解决疑难病例及肿瘤的诊断与鉴别诊断，直接关系到患者的治疗和预后，是出于对病人病情负责任的一种必要手段。（病理科 任宁）

肉瘤的组织学分型并不是总能提供足够的信息来预测临床经过和设计治疗方案。分级（grading）只是参考组织学参数来评价恶性程度和远处转移的可能性。分期（staging）则参考了临床参数和组织学参数来提供肿瘤的信息。 　　软组织肉瘤的分级概念在1977年首先由Russell等提出，分级是他们临床病理分类中最重要组成部分。已经有几种基于各种组织学参数的STS分级系统发表并经证实与预后相关。两种最重要的参数可能是核分裂指数和肿瘤坏死范围[401， 2131，2183].有人建议使用3级分级系统，保留了交界恶性级别（2级），这个分级主要可以提示远处转移的可能性和总体存活率，但对于预测局部复发却没有很大价值，局部复发主要与肿瘤外科切除边缘的质量有关。另外，有报道高度恶性肿瘤患者初始化疗效果比低度恶性肿瘤效果好。 　　两种应用最广泛的分级系统是NCI系统（United States National Cancer Institute）和FNCLCC系统（French Federation Natinale des centres de Lutte Cotre le Cancer）。 　　NCI系统1984年制定标准和1999年修订标准的方法[402]结合了组织学分型、细胞结构、多形性和核分裂制定1级和3级标准。所有其它分为2级和3级的肉瘤主要靠肿瘤坏死范围，15%坏死范围是2级和3级之间的分界线。 　　FNCLCC系统通过几个组织学特征的多变量分析评分后进行分级，主要考虑：肿瘤分化、核分裂比率和肿瘤坏死。每个参数之间独立评分，将3个评分相加后得出分级。肿瘤分化主要依靠组织学分型和亚型。这个系统的重复性曾经过15个病理学家测试：肿瘤分级的一致率是75%，而组织学分型的一致率是61%。Guillou等[851]利用410个病人对NCI和FNCLCC系统进行了比较。尽管分级不相同的比率达到34%，在单变量分析中两种系统对预后判定都非常有价值。NCI系统中分为2级的肿瘤较FNCLCC系统多，而这些肿瘤在FNCLCC系统中更反映了与总体存活率和无转移存活率相关性很好。由于分级毕竟有些缺陷，所以为了保证这些系统的重复性和准确性，我们必须要注意一些问题： 　　①分级只能用于未治疗的原发软组织肉瘤。 　　②分级的材料要求有代表性，标本处理质量高。 　　③分级并不是组织学诊断的替代，而且不用来区分良恶性肿瘤，在给软组织病变分级时首先要确定其是个真性肉瘤，而不是假肉瘤。 　　④分级并不能用于所有类型的肉瘤。由于软组织肉瘤比较稀少，用于不同肉瘤的分级可以认为是统一的。 　　但分级系统中的组织学参数在不同的肉瘤中的意义是不一样的。分级对某些组织学类型的肉瘤的预后没有判定价值，如：MPNST（恶性外周神经鞘瘤）。有人建议在血管肉瘤、骨外粘液软骨肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤和上皮样肉瘤不使用分级系统。最近的研究[386]报道FNCLCC分级对多形性肉瘤、未分类肉瘤和滑膜肉瘤的转移预测是最重要的因素，而第二和第三个因素（译者注：核分裂和肿瘤坏死）对平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的转移预测非常重要。 　　分级参数必须仔细评价，核分裂尤其要非常严格地计数。

女生言语病理学硕士好就业，拥有言语病理学硕士学位的毕业生可以从事多种职业。除了担任言语病理学家外，毕业生还可以担任职业治疗师、娱乐治疗师、特殊教育教师和听力学家。语言病理学指的是关于言语缺陷和诊治的学科。由于研究对象（包括先天的和后天的）如发音器官的伤残和运动神经的紊乱等不同，在学科上经常划分为言语缺陷的矫治和言语失常的恢复两大类。前者偏重于生理解剖，而后者则着重神经心理。这本来都属于医学范围，但因其都以恢复正常言语为目的，同时有许多工作如器官缺陷在手术后的发音矫正，言语失常在治疗中的说话锻炼，都需要语言学和实验语音学的知识，因此现代语言学中也常把这门学科列为研究项目。

术后辅助化疗。

卫生信息管理专业不可以报考病理学。根据查询相关公开信息显示，病理学属于医学临床专业，卫生信息管理专业不属于医学类，所以不能报考。

一、组织学特点： 　　（1）四周被硬组织包绕，炎症时疼痛剧烈。 　　（2）通过根尖孔和外周相连，炎症时侧枝循环难以建立。 　　（3）牙髓有增龄性变化：随着年龄的增长，细胞成分减少，纤维增多，髓腔减小。牙髓神经缺乏定位能力，所以疼痛时难以定位。变性（degenerationofthepulp）（4）牙髓坏死（necrosisofpulp）（5）牙体吸收（resorptionofteeth） 　　二、牙髓充血 　　牙髓充血——是髓腔内的血管受到各种刺激后所发生的扩张性充血。 　　牙髓充血分为生理性充血和病理性充血两种。其中病理性充血是牙髓炎的早期表现，病理因素去处后，牙髓可恢复正常，所以又叫灶性可逆性牙髓炎。 　　（一）病理变化 　　肉眼：充血的牙髓呈红色 　　镜下：血管扩张，血细胞充盈，呈树枝状。 　　（二）临床表现： 　　表现为牙本质过敏，酸痛，特别是冷刺激后引起疼痛，刺激去除后疼痛消失。 　　三、牙髓炎 　　（一）病因 　　1.细菌因素——是引起牙髓炎最常见的因素，且常是混合细菌感染，如链球菌，防线菌，真菌等。 　　2.物理因素 　　3.化学因素：酚醛刺激 　　（二）急性牙髓炎：大多由慢性牙髓炎急性发作或牙髓充血转变而来。 　　1.病理变化 　　早期具有浆液性炎症的特征，可见血管扩张充血，通透性增加，液体渗出，组织水肿。后期是化脓性的炎症。开始仅在受刺激的局部形成炎症，然后遍及整个牙髓。 　　2.临床表现 　　严重地自发性，阵发性疼痛，可向颌面部放射，夜间疼痛加重。冷热刺激使疼痛加剧。刺激去除后，疼痛依然存在。 　　（三）慢性牙髓炎 　　1.分类：（1）慢性闭锁性牙髓炎（2）慢性溃疡性牙髓炎（3）慢性增生性牙髓炎 　　2.慢性闭锁性牙髓炎 　　发生在有龋损或磨耗但未穿髓的情况下，表现为慢性炎症过程。血管扩张充血，慢性炎细胞浸润，成纤维细胞增生，肉芽组织形成。 　　3.慢性溃疡性牙髓炎，即慢性开放性牙髓炎 　　常发生在有较大的穿髓孔的牙齿。穿髓孔表面有食物残渣和炎性出物及脱落的上皮细胞。穿髓孔下方有炎性肉芽组织和新生的胶原纤维。 　　4.慢性增生性牙髓炎，又叫牙髓息肉 　　牙髓息肉分为上皮性息肉和溃疡性息肉两种。上皮性息肉呈粉红色，不易出血。表面被覆复层鳞状上皮。溃疡性息肉呈暗红色，易出血。表面为炎性渗出物和坏死组织覆盖，深层为肉芽组织。肉芽表面血管内皮细胞增生活跃。 　　息肉的上皮组织的来源：（1）口腔黏膜的上皮脱落后种植到息肉表面。（2）龋洞附近的牙龈上皮增殖，爬行到息肉表面。 　　5.残髓炎 　　残髓炎是慢性牙髓炎的一个特殊类型。它是发生在残留根管内的牙髓组织的炎症。镜下表现残留牙髓血管扩张充血、组织水肿，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等炎细胞浸润，严重者也可见牙髓脓肿或坏死。 　　四、牙髓变性 　　（一）成牙本质细胞空泡性变 　　成牙本质细胞内或外有液体积聚，挤压邻近的成牙本质细胞，使其形状发生变化，状似稻草束。 　　（二）牙髓网状萎缩 　　胶原纤维构成网架，其间有积存，成纤维细胞减少，神经，血管，成牙本质细胞消失。 　　（三）纤维性变 　　牙髓内细胞成分减少甚至消失，纤维成分增多，或呈现均质状红染的玻璃样变。 　　（四）牙髓钙化 　　髓石——是由于某些刺激，致牙髓细胞变性，坏死，成为钙化中心，周围层层沉积钙盐而形成。 　　弥漫性钙化——位于根髓中，有无数个小的钙化点沿着神经和纤维分布。 　　五、牙髓坏死 　　镜下表现为牙髓细胞核固缩，核碎裂，核溶解，牙髓结构消失，呈现为无结构的红染颗粒。 　　六、牙体吸收

第八章 消化系统疾病 第一节 慢性胃炎（chronic gastritis） 一、慢性表浅性胃炎（chronic superficial gastritis）： 病变：肉眼：粘膜充血、水肿、深红色，表面有灰白色或灰黄色分泌物，伴有点状出血或糜烂；镜下：炎性病变位于粘膜浅层，主为淋巴细胞和浆细胞浸润，粘膜浅层水肿、点状出血和上皮坏死脱落。 二、慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis）： （一）病因和分型： 1、A型：发病与免疫因素关系密切，病变在胃体部。 2、B型：发病与自身免疫无关，病因可能与吸烟、酗酒或滥用水杨酸类药物（如APC）等有关。其病变部位在胃窦部。 （二）病变 ： 1、肉眼：胃粘膜薄而平滑，皱襞变浅，有的几乎消失。粘膜表面呈细颗粒状。 2、胃镜检查： （1）正常胃粘膜的桔红色色泽消失，代之以灰色； （2）萎缩的胃粘膜明显变薄，与周围的正常胃粘膜界限明显； （3）萎缩处粘膜下血管分支清晰可见。 3、镜下：（1）腺上皮萎缩，腺体变小并可有囊性扩张，常出现上皮化生（假幽门腺化生及肠上皮化生）。（2）在粘膜固有层有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。 三、肥厚性胃炎：病变特点是，粘膜肥厚，皱襞加深变宽似脑回状。镜下，腺体肥大增生，腺管延长。粘膜固有层炎性细胞浸润不显著。 四、疣状胃炎：病变处胃粘膜发生一些大小不等的糜烂，其周围粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹。病灶主要分布在幽门窦部。 第二节 消化性溃疡（peptic ulcer） 一、概述：主要发生于胃和十二指肠球部。 二、病变 （一）部位：胃小弯侧、胃窦部多见。 （二）特点： 1、肉眼：溃疡通常只有一个，圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内，溃疡边缘整齐，粘膜皱襞从溃疡向周围呈放射状，溃疡底部通常穿越粘膜下层，深达肌层。 2、镜下：溃疡底大致由4层组织组成：炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织层、瘢痕组织。增殖性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，在溃疡边缘常可看到粘膜肌层与肌层粘连、愈着。神经纤维断端呈小球状增生。 三、结局及合并症： 1、愈合（healing）：多由肉芽组织增生填满。 2、幽门梗阻（pyloric stenosis）：约有3%的患者发生，主因瘢痕收缩引起。 3、穿孔（perforation）：约见于5%的患者，最易发生于十二指肠溃疡。 4、出血（hemorrhage）：主要合并症，表现为潜血阳性或黑便、呕血等。 5、癌变（malignant transformation）：十二指肠溃疡一般不恶变，胃溃疡患者中发生癌变者≤1%。 四、病因和发病机制： 1、胃液的消化作用 2、胃粘膜的屏障功能受到损害 3、神经、内分泌功能失调 4、其它因素 5、幽门螺旋菌感染 第三节 病毒性肝炎 一、概述 1、概念：病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。 2、发病学 二、病因及传染途径 三、基本病变： 1、肝细胞变性、坏死： （1）胞浆疏松化和气球样变 （2）嗜酸性变及嗜酸性坏死 （3）点状坏死 （4）溶解坏死 2、炎细胞浸润 3、间质反应性增生及肝细胞再生： （1）Kupffer细胞增生肥大 （2）间叶细胞及纤维母细胞的增生 （3）肝细胞再生 四、临床病理类型及特点： （一）急性（普通型）肝炎 1、病变：广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死。 2、临床病理联系：肝大、肝区疼痛或压痛的原因。血清谷丙转氨酶（SGPT）等升高，肝功能异常。黄疸。 3、结局 （二）慢性（普通型）肝炎：桥接坏死、碎片状坏死；间质胶原纤维增生。 轻度慢性（普通型）肝炎 中度慢性（普通型）肝炎 重度慢性（普通型）肝炎 （三）重型病毒性肝炎 1、急性重型肝炎： （1）病变：肝细胞坏死严重而广泛。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减轻，质地柔软，被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，有的区域呈红黄相间的斑纹状，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。 （2）临床病理联系及结局：黄疸（肝细胞性黄疸）；出血倾向；肝功能衰竭。 2、亚急性重型肝炎： （1）病变：既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。肉眼观，肝不同程度缩小，被膜皱隔，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）。可见小岛屿状再生结节。 （2）临床病理联系及结局 五、发病机制： 1、肝细胞损伤的机制： 2、乙型肝炎的发病机制： （1）T细胞功能正常，感染病毒量多，毒力强时受感染及免疫损伤的肝细胞多而重，表现为急性重型肝炎； （2）T细胞功能正常，病毒量较少，毒力较弱则发生急性普通型肝炎； （3）T细胞功能正常，病毒量甚少，毒力很弱则表现为轻型或亚临床型肝炎； （4）细胞功能不足，免疫反应仅能清除部分病毒和损伤部分受感染的肝细胞，未清除的病毒可继续繁殖并感染，反复发生部分肝细胞损伤，结果表现为慢性肝炎； （5）机体免疫功能缺陷，T细胞呈免疫耐受状态，此时病毒与宿主共生。病毒在肝细胞内持续复制，感染的肝细胞也不受免疫损伤，此时则表现为无症状的病毒携带者。 第四节 肝硬变（liver cirrhosis） 一、概述： 1、概念：肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错运行，使肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。 2、分类方法： 病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性 形态分类；小结节型、大结节型、大小结节混合型、不全分隔型 病因及病变结合分类：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性 医学教育网www.med66.com 二、类型及病变： （一）门脉性肝硬变： 1、病因和发病机制 （1）病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活动性肝炎是肝硬变的主要原因， （2）慢性酒精中毒 （3）营养缺乏。 （4）毒物中毒 2、病变： （1）肉眼观：早、中期肝体积正常或略增大，质地正常或稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻，硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状，结节大小相仿，结节直径不超过1.0cm。切面见小结节周围为纤维组织条索包绕。结节呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）弥漫分布于全肝。 （2）镜下，正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团，即假小叶。 3、临床病理联系： （1）门脉高压症： 脾肿大 胃肠淤血 腹水 侧支循环形成：食管下段静脉丛曲张，如破裂可引起大呕血；直肠静脉丛曲张，破裂常发生便血；脐周围静脉网曲张，临床上出现“海蛇头”现象。 （2）肝功能不全：主要表现有：睾丸萎缩，男子*发育症；蜘蛛状血管痣；出血倾向；肝细胞性黄疸；肝性脑病（肝昏迷）。 （二）坏死后性肝硬变： 1、病因： （1）肝炎病毒感染：患者多患亚急性重型肝炎，逐渐形成坏死后性肝硬变。 （2）药物及化学物质中毒。 2、病变： （1）肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表面有较大且大小不等的结节，结节直径可达6cm。 （2）镜下：肝小叶呈灶状、带状甚至整个小叶坏死，代之以纤维组织增生，形成间隔，将原来的肝小叶分割为大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均。 （三）胆汁性肝硬变： 1、继发性胆汁性肝硬变 （1）病因：常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆石、肿瘤（胰头癌、Vater壶腹癌）等。 （2）病变： 肉眼：肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等。肝外观常被胆汁染成深绿或绿褐色。 镜下：坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状、核消失，称为网状或羽毛状坏死。毛细胆管淤胆、胆栓形成。胆汁外溢充满坏死区，形成“胆汁湖”。纤维组织增生使汇管区变宽、伸长，但在较长时期内并不侵入肝小叶内。 2、原发性胆汁性肝硬变 病变早期汇管区小叶间胆管上皮空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，其后有小胆管破坏及纤维组织增生并出现淤胆。 第五节 消化系统常见恶性肿瘤 一、胃癌（carcinoma of stomach） （一）概述：病因（饮食和环境，幽门螺杆菌感染）；发病学；好发部位（胃窦，特别是小弯侧） （二）早期胃癌 1、概念：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌。 2、分类 隆起型；表浅型，此型又可分为：表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型；凹陷型。 3、组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为*状腺癌，未分化型癌最少。 （三）进展期胃癌 癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌或称之为中晚期胃癌。 1、肉眼形态: （1）息肉型或蕈伞型 （2）溃疡型 良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌） 外 形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状 大 小 溃疡直径一般＜2cm 溃疡直径常＞2cm 深 度 较深 较浅 边 缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起 底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚* *因粘膜下层有癌组织生长 （3）浸润型：局限浸润型；弥漫浸润型：革囊胃。 2、组织学类型： （1）腺癌：此型癌组织分化较高，恶性度较低，转移较晚。 （2）髓样癌：恶性度较高，常较早地向深层浸润。 （3）硬癌：本型恶性度较高。 （4）粘液癌 ：恶性度高，肉眼上呈半透明胶冻状故称胶样癌。 3、扩散途径： （1）直接扩散。 （2）淋巴道转移 为胃癌转移的主要途径。 （3）血道转移 （4）种植性转移 ：Krukenberg瘤。 4、胃癌的组织发生 （1）胃癌的细胞来源主要发生自胃腺颈部的干细胞。 （2）肠上皮化生与癌变 （3）不典型增生与癌变 二、食管癌（carcinoma of esophagus）： （一）概述：病因；发病学；好发部位 （二）病变： 1、早期癌多为原位癌或粘膜内癌，也有一部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。 医学教育网www.med66.com 2、中晚期癌： 肉眼形态： （1）髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄。 （2）蕈伞型：肿瘤突入食管腔内。 （3）溃疡型：肿瘤表面形成溃疡。 （4）缩窄型：癌组织在食管壁内浸润生长，累及食管全周，形成明显的环 形狭窄，近端食管腔明显扩张。 组织学：鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺棘皮癌等类型。其中以鳞状细胞癌最多见，腺癌次之。 三、扩散途径： 1、直接浸润 2、淋巴道转移：转移沿食管淋巴引流途径进行 3、血道转移：主要见于晚期患者，以转移到肝及肺为最常见。 四、大肠癌（carcinoma of large intestine）： （一）概述：病因；发病学；好发部位 （二）病变 1、肉眼观：分为4型 （1）隆起型：肿瘤向肠腔内突出。 （2）溃疡型：肿瘤表面形成明显的较深溃疡。 （3）浸润型：肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，有时肿瘤伴纤维组织增生，可使肠管管腔周径缩小，形成环状狭窄，亦称环状型。 （4）胶样型：肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。镜下为粘液腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。 大肠癌的肉眼形态在左、右侧大肠有明显的不同。左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状。右侧多为隆起息肉型，一般无梗阻症状。 2、组织学类型： （1）*状腺癌：多为高分化型。 （2）管状腺癌：癌细胞排列成腺管状。 （3）粘液腺癌：常有二种类型。一种表现为大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液，囊壁衬以分化较好的粘液柱状上皮。 （4）印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。有时可伴有少量细胞外粘液。 （5）未分化癌：癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团。 （6）腺鳞癌：肿瘤组织具有腺癌及鳞癌二种结构。 （7）鳞状细胞癌：多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮。为数较少。 （三）分期（Dukes分期）： A期：癌组织直接侵入粘膜下层或肌层，但未穿透肌层，也未累及淋巴结。 B期：癌组织已超过肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。 C期：除有上述改变外，癌已发生淋巴结转移。 近年又有将A期进一步划分，A1期为早期大肠癌。在C期之后增加了D期，此期有远隔器官的癌转移。 医学教育网www.med66.com （四）扩散途径： 1、局部扩散 2、淋巴道转移 3、血道转移：晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨等处。肝转移时，转移癌的部位与原发部位有关。一般右侧结胞癌多转移到肝右叶，左侧结肠癌则左、右肝叶均可转移。 四、原发性肝癌（primary carcinoma of liver）：是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。 （一）病变： 1、肉眼类型： 早期肝癌或小肝癌：是指瘤体直径在3cm以下，不超过2个瘤结节的原发性肝癌。 晚期肝癌：肉眼可分三型。 （1）巨块型 肿瘤为一实体巨块，有的可达儿头大，圆形，多位于肝右叶内甚至占据整个右叶。 医学教育网www.med66.com （2）多结节型最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。 （3）弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。 2、组织学类型： （1）肝细胞癌：最多见，分为索状型、假腺管型、硬化型。 （2）胆管上皮癌：较少见，由肝内胆管上皮发生。 （3）混合性肝癌：具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构。 （二）蔓延和转移： 肝癌首先在肝内蔓延和转移。肝外转移常通过淋巴肝静脉转移。有时形成种植性转移。 （三）临床病理联系：多有肝硬化病史，肝表面癌结节破裂或侵蚀大血管时引起腹腔大出血。肿瘤压迫使肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。